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1、江苏省全科/住院医师规范化培训阶段临床技能考核方案（2014版）修 订 说 明一、为进一步提高我省住院医师规范化培训质量，树立以临床技能训练为重点的住院医师培养目标，在前二年实行客观结构化临床考试(多站式临床技能考试)的基础上，现对原临床技能考核方案进行修订，以使考核方案更加有效和规范。二、内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、神经内科、眼科、耳鼻咽喉科、精神科、儿外科、康复医学科的客观结构化临床考试方案均统一为九个站点，每个站点的标准分相同。皮肤性病科为七个站点、麻醉科为六个站点、医学影像科为两个站点、医学检验科为四个站点、病理科为四个站点、口腔科为八个站点，每个站点的标准分参见具体方案。三、全
2、省实行统一考试模式、统一考试方案、统一考试时段、统一评分要求。考务工作由13个省辖市卫生局组织实施。请各市卫生局在组织考试时，每个学科均需按此考核方案设置完整的站点；在汇总和上报考生临床技能考试成绩时，除报总成绩外，同时报每个站点的成绩，若无每个站点的成绩，则认定此考生成绩不合格。1.内科 （150分钟/每生）项目考核内容考核形式与方法时间（分钟）分值（分）备 注第一部分：检查判读和检验报告分析第一站：影像学检查判读X线片、CT片、MRI片、超声图、核素显像图等影像资料5份笔试多媒体演示与纸质试卷2040全部考生同一时间完成第二站：心电图判读心电图5份2040第三站：临床检验报告分析临床基础检
3、验、化学检验、免疫学检验、血液学检验、微生物检验等报告4份1020第二部分：接诊病人第四站：病史采集现病史、既往史、沟通技巧等利用SP，床旁考核3020病例包括心血管系统病例、呼吸系统病例、消化系统病例、泌尿系统病例、血液系统病例、代谢及内分泌系统病例各1题，考生从中随机抽取1题第五站：体格检查系统体格检查和专科体格检查20第六站：回答问题结合所查病人，回答问题，考核临床思维、诊断及依据、鉴别诊断、治疗方案口试1020第七站：书写病历根据所查病人，书写首次病程记录，包括诊断及依据、鉴别诊断、治疗方案等笔试2020第八站：病例分析根据所给的病例，解答所提问题，考核诊断及依据、鉴别诊断、治疗方案等
4、笔试2020全部考生同一时间完成第三部分：基本技能操作第九站：基本技能操作胸穿、腹穿、腰穿、心肺复苏等中随机抽取1项模拟人上操作20100考生从中随机抽取一项实行单项淘汰制，即任何一部分不合格者判定为整个考试不合格。一、建议选用的病例或病种（*为首选）【心血管系统疾病】风湿性心脏病，*高血压病，*冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗塞），心肌炎，*心力衰竭，心肌病，常见心律失常，*胸闷胸痛待查。【消化系统疾病】*溃疡病，*胰腺炎，慢性肝炎，*肝硬化，肝癌，肝昏迷，胃炎，*上消化道出血，胃食管反流病，胆囊炎，胆石症（梗阻性黄疸），炎症性肠病，*胃癌。【呼吸系统疾病】发热待查，支气管炎，*肺炎
5、，*肺脓肿，*支气管哮喘，*胸膜炎，*肺源性心脏病，*慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，*肺癌。【泌尿系统疾病】 肾小球疾病，*泌尿系感染，尿毒症，*血尿待查。【血液系统疾病】*贫血，*白血病，过敏性紫癜，*血小板减少性紫癜。【代谢及内分泌系统疾病】*糖尿病，*甲亢。二、建议选用的操作项目：接诊病人、辅助检查结果判读、心肺复苏、胸腔穿刺术、腹腔穿刺、腰椎穿刺等。现场心肺复苏术操作方法参考答案: 心肺复苏(CPR)是一个连贯、系统的急救技术，各个环节应紧密结合不间断地进行。现场心肺复苏术的步骤如下：1证实 迅速用各种方法检查患者，确定是否意识丧失，心跳、呼吸停止。主要采取“一看”：看形态、面色、瞳孔；
6、“二摸”：摸股动脉、颈动脉搏动；“三听”：听心音。证实患者心跳停止后应立即进行抢救。2体位 一般要去枕平卧，将患者安置在平硬的地面上或在患者的背后垫一块硬板，尽量减少搬动患者。 3畅通呼吸道 清除口鼻分泌物。其操作方法是仰额举颌法：一手置于前额使头部后仰，另一手的示指与中指置于下颌骨近下颏或下颌角处，抬起下颏(颌)。有假牙托者应取出。4人工呼吸一般可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸(婴幼儿)。方法：(1)在保持呼吸道通畅的位置下进行；(2)用按于前额之手的拇指和示指，捏住患者的鼻翼下端；(3)术者深吸一口气后，张开口贴紧患者的嘴，把患者的口部完全包住；(4)深而快地向患者口内用力吹气，
7、直至患者胸廓向上抬起为止；(5)一次吹气完毕后，立即与患者口部脱离，轻轻抬起头部，面向患者胸部，吸人新鲜空气，以便作下一次人工呼吸。同时使患者的口张开，捏鼻的手也应放松，以便患者从鼻孔通气，观察患者胸廓向下恢复，并有气流从患者口内排出；(6)吹气频率1220次分，但应与心脏按压成比例。单人操作，心脏按压15次，吹气2次(15：2)。双人操作按5：1进行。吹气时应停止胸外按压；(7)吹气量一般正常人的潮气量500600ml。目前比较公认以每次8001 200ml，绝对不能超过每次1 200ml，以免引起肺泡破裂。5胸外心脏按压在人工呼吸的同时，进行人工心脏按压。(1)按压部位胸骨中、下13交界处
8、的正中线上或剑突上255cm处。(2)按压方法抢救者一手的掌根部紧放在按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠且手指交叉互握抬起，使手指脱离胸壁；抢救者双臂应绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压，使胸骨下陷45cm(513岁3cm，婴幼儿2cm)；按压应平稳、有规律地进行，不能间断；下压与向上放松时间相等。按压至最低点处，应有一明显的停顿，不能冲击式的猛压或跳跃式按压；放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，务使胸骨不受任何压力；按压频率：传统惯用80100次分，小儿90100次分，按压与放松时间比例以3：2（老贺：1：1）为恰当，按压与
9、呼的比例同上述。(3)按压有效的主要指标按压时能扪及大动脉搏动，收缩压80kPa；患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；扩大的瞳孔再度缩小；出现自主呼吸；神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。(4)在胸外按压的同时要进行人工呼吸，更不要为了观察脉搏和心率而频频中断心肺复苏，按压停歇时间一般不要超过10s，以免干扰复苏成功。 心肺复苏：视诊有无呼吸，触诊有无颈动脉or股动脉搏动。背部垫板，解开衣扣。下压3-5cm。吹气每次400-600ml，以看到胸廓有起伏为准。吹完松鼻。手指不触胸壁，手掌不离胸壁。婴幼儿按压胸骨中部。胸腔穿刺术操作方法参考答案: 1
10、患者面向椅背骑跨在坐椅上，前臂交叉置于椅背上，下颏置于前臂上。不能起床者可取45仰卧位，患侧上肢上举抱于枕部。2穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，通常取肩胛线或腋后线第78肋间，腋中线第67肋间或腋前线第5肋间隙为穿刺点（气胸穿刺：锁骨中线2肋间或腋中线4-5肋间。）。中、小量积液或包裹性积液可结合X线胸透或B超检食定位。穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上作标记。3常规皮肤消毒，用碘伏常规消毒皮肤，范围以穿刺点为中心，消毒直径约15cm，术者戴无菌手套，铺盖消毒洞巾。4用2利多卡因沿下一肋骨上缘的穿刺点进行浸润麻醉，直至胸膜壁层。5术者用血管钳夹闭穿刺针后的橡皮管，以左手、示指、中指固定穿刺部位
11、的肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处徐徐刺入，当针锋阻力突然消失时，表明已进入胸膜腔，接上50ml注射器转动三通活栓使其与胸腔相通或令助手放开止血钳，助手用止血钳沿皮肤固定穿刺针，以防止穿刺针位置移动。进行注射器抽液，抽满后助手再次用止血钳夹闭橡皮管，而后墩下注射器，将胸水注入量杯中计量。6抽液毕，用止血钳夹闭橡皮管，拔出穿刺针，穿刺部位覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定。 胸腔穿刺术注意事项参考答案: 1严格无菌操作，避免胸膜腔感染。2进针不可太深，避免肺损伤，引起液气胸。3抽液过程中要防止空气进入胸膜腔，始终保持胸膜腔负压。4抽液过程中密切观察患者反应，如
12、出现持续性咳嗽、气短、咯泡沫痰等现象，或有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或胸痛、昏厥等胸膜反应时，应立即停止抽液，并进行急救术。5一次抽液不可过多，诊断性抽液50100ml即可，立即送检胸腔积液常规、生化、细菌培养、药敏试验及脱落细胞检查。治疗性抽液首次不超过600ml，以后每次不超过1 000ml，如为脓胸，每次应尽量抽净，若脓液黏稠可用无菌生理盐水稀释后再行抽液。6避免在第9肋间以下穿刺，以免刺破膈肌损伤腹腔脏器。7当连续抽气达4 000毫升仍抽不尽时应考虑肺不张呈交通性气胸，需改用其他方法，如闭合性引流排气或负压引流排气术进行治疗。 腹腔穿刺术操作方法参考答案: 1患者通常取半卧
13、位或仰卧位，少量腹水可取向患侧侧卧位，并嘱患者排尿。2穿刺点选择(1)通常选左下腹脐与髂前上棘连线中、外13交点，此处不易损伤腹壁动脉；(2)少量腹腔积液患者取侧卧位，取脐水平线与腋前线交点，此常用于诊断性穿刺；(3)包裹性分隔积液，需在B超指导下定位穿刺。3自穿刺点自内向外常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾，以2利多卡因自皮肤逐层向下浸润麻醉直到腹膜壁层。4术者以左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤，作诊断性穿刺时，右手持带有适当针头的20ml或50ml消毒注射器，针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，当针头阻力突然消失时，表示针尖已进入腹膜腔，即可抽取腹腔积液20100ml送
14、验。当大量腹腔积液作治疗性放液时，通常用针座接有橡皮管的8号或9号针头，在麻醉处刺入皮肤，在皮下组织横行05 10cm，再垂直刺入腹膜腔，用胶布固定针头，腹腔积液即沿橡皮管进入容器中记量。橡皮管上可用输液夹调整腹腔积液流出速度。5放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定，并测血压。大量放液后需用多头腹带包扎腹部，防止腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。 注意事项参考答案: 1腹腔穿刺前须告知患者排尿，排空膀胱，以防穿刺时损伤充盈膀胱。2放液不宜过快过多，一次放液通常3 0004 000ml。3若腹腔积液流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。4术后嘱患者仰卧，使穿
15、刺孔位于上方，可防止腹腔积液渗漏。若大量腹腔积液，腹腔压力太高，术后有腹腔积液漏出，可用消毒火棉胶粘贴穿刺孔，并用蝶形胶布拉紧，再用多头腹带包裹腹部。5放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，观察病情变化。在放腹腔积液过程中，患者可有头晕、心悸、恶心、气促、面色苍白等症状，应注意观察。6作诊断性穿刺时，应立即送验腹腔积液常规、生化、细菌培养和脱落细胞检查。 腰椎穿刺术操作方法参考答案: 1患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一手搂住双下肢胭窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后突，以增加椎间隙宽度，便于进针。2以髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点通常取第34腰椎棘突间隙，也可在上一个或下一个椎间隙进行。3常规消毒皮肤，以穿刺点为中心，消毒直径约15cm，戴无菌手套、铺消毒洞中，以2利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉。4术者以左手拇、示二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬
