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1、17妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病PregnancywithInternalMedicalDiseases第一节妊娠合并心血管疾病PregnancywithCardiovascularDiseases妊娠合并心脏病?妊娠对心脏的影响?妊娠合并心脏病的种类?对胎儿的影响?诊断?办理?防治?进展妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响血容量增加妊娠期心博出量增加心脏地址发生改变耗氧量子宫缩短、血压回心血量分娩期肺动脉压力胎盘循环突然中断，腹压子宫缩短、组织间潴留的液体回心，3日心里脏负担仍较产褥期重妊娠合并心脏病的种类?先芥蒂?风湿性心脏病?妊娠期高血压疾病性心脏病?围生期心肌病?贫血性心脏病?围
2、生期心肌病等先天性心脏病?左右分流性先芥蒂房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭?无分流性先芥蒂肺动脉口狭窄主动脉缩窄马方综合征（Marfan）?右左分流性先芥蒂风湿性心脏病?：二尖瓣狭窄(mitralvalvestenosis,MS,MVS)MVS造成左心房的压力，妊娠期血容量，分娩及产褥早期回心血量，肺循环血量，PVP，急性肺水肿?二尖瓣关闭不全(mitralinsufficiency,MI)：单纯MI能耐受妊娠、分娩及产褥风湿性心脏病?主动脉瓣狭窄(aorticvalvestenosis,AS,AVS)：重型可发生肺水肿和低排量性HF?主动脉瓣关闭不全(aorticinsufficiency,
3、AI)：重型AI可发生LHF，易合并细菌性心内膜炎(bacterialendocarditis,BE)妊娠期高血压疾病性心脏病?妊娠期高血压疾病孕妇，过去没心脏病病史及体征，而突然发生以LHF为主的全身衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病；?心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型，血液粘度，加重供血不足，或合并重度贫血，出现HF。妊娠期高血压疾病性心脏病?易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要；?病因除掉后多能恢复。围生期心肌病(peripartumcardiomyopathy,PPCM)?既往没心血管疾病病史，发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩大型心肌病(dilatedcardi
4、omyopathy)；?临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等；?ECG：心律失态、左室肥厚、S-T段、T波异常;心脏扩大，心缩力、射血功能；?一部分因HF、PI、心律失态而死亡；?病因尚不十分清楚。妊娠合并心脏病对胎儿的影响?心功能控制不良者影响胎儿发育?抗心脏病药物对胎儿的潜藏毒性?先天性心脏病的遗传性诊断?病史?症状?体征?辅助检查体征及辅助检查?舒张期杂音(DM)或级以上缩短期杂音(SM)；?严重心率失态，心房颤动、扑动，oAVB、舒张期奔马律(diastolicgallop,DG)；?X-ray：心界扩大；?ECG：心肌受累、心律失态；?UCG心功能代偿分级（NYHA分级）?
5、依照患者主观症状分级级：一般活动无受限级：一般活动稍受限级：一般活动明显受限级：失代偿、不能够进行任何活动?依照客观检查分AD级A级：没心血管病的客观依照B级：客观上属轻度心血管病患者C级：属中度心血管病者D级：属重度心血管病者早期心衰的诊断?略微活动后即出现胸闷、心悸气短?休息时HR110次/分，呼吸20次/分。?夜间阵发性呼吸困难(nocturnalparoxysmaldyspnea)?肺底出现连续性湿啰音处理?妊娠前详细检查，确定可否能够妊娠及妊娠的机会?可否妊娠的依照?妊娠各期办理?分娩方式?心脏手术问题不宜妊娠或尽早停止者?心功能级者?过去有过HF者?PAH，重度AVS，oAVB，A
6、f、AF，舒张期奔马律?紫绀型心脏病?活动性风湿或细菌性心内膜炎者妊娠期办理?如期产前检查?心衰的早期预防充分休息高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重早检查勤检查提前住院控制引起心衰的诱因：感染、贫血、预防PIH早期心衰者药物治疗?心衰的治疗相关分娩方式的选择?阴式分娩：心功能级；胎儿不大，宫颈条件好者。?剖宫产分娩中的办理?第一产程：应用镇咳药，注意不能够控制再生儿呼吸；半卧位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心律；依照情况给西地兰0.4mg+5%GS20mliv慢速；产程开始给抗生素至产后一周。分娩中的办理?第二产程：会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程；?第三产程：禁用麦角，以防静脉压；产后马上
7、注射吗啡或哌替啶；腹部压沙袋，控制液体速度。产褥期?产后24小时心脏、血氧、血压监测；?心功能级以上者不哺乳；?预防性应用抗菌素。心脏手术问题?一般不主张在孕期手术尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术；?必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术孕期进行主动脉瓣膜球囊扩大术是十分危险的；?抗凝剂最好采用肝素，而不用华法律华法律可经过胎盘并进入母乳，有引起胎儿畸形及胎儿、再生儿出血的危险。第二节妊娠合并急性病毒性肝炎PregnancywithAcuteViralHepatitis急性病毒性肝炎病例：?妊娠34周，出现皮肤瘙痒及黄染，伴腹痛，来诊。?考虑哪些？急性病毒性肝炎?种类?妊娠时肝功变化?妊娠与
8、肝炎相互影响?诊断及鉴别诊断?办理?预防?进展肝炎种类?甲肝?乙肝?丙肝?丁肝?戊肝?己肝?庚肝妊娠时肝功变化?血清蛋白?血清胆固醇及脂类?血清总胆红素?血清转氨酶?凝血因子?BSP试验妊娠与肝炎（妊娠对肝炎）?不增加对肝炎病毒的易感性?使病毒性肝炎病情加重、复杂?重症肝炎及肝昏迷的发生率高妊娠与肝炎（肝炎对母儿的影响）?妊娠早、中期妊娠反应加重流产、胎儿畸形发生率高与唐氏综合征的发病相关?妊娠后期妊娠期高血压疾病的发病率增加产后出血的发生率较高肝炎病毒的垂直流传(以乙肝为主)?宫内流传?产时流传?产后流传?父婴流传诊断?流行病学病史?临床表现?实验室检查?妊娠合并肝炎的种类病毒血清学检查?抗
9、HAV-IgM(+)?抗HAV-IgG(+)?HBs-Ag(+)?HBs-Ab(+)?抗HBc-IgM(+)?Hbe-Ag(+)?Hbe-Ab(+)妊娠合并肝炎的种类?急性肝炎?慢性活动性肝炎?急性重症肝炎诊断（重肝诊断要点）?黄疸加深?鼓肠腹水?肝性脑病?肝功重创?肾功衰竭?凝血功能阻挡?实验室检查鉴别诊断?妊娠期肝内胆汁淤积症?妊娠期急性脂肪肝?HELLP综合征?妊娠剧吐引起的肝损害?药物性肝损害处置?原则休息营养保肝对症?重肝办理要点保肝，预防脑病及DIC产科办理计划妊娠妊娠期分娩期产褥期再生儿办理预防?乙肝的预防加强宣教围产保健免疫预防?丙肝的预防管理传染源切断流传路子保护易动人群最新
10、进展.?应用聚合酶连反应监测乙肝病毒宫内感染.第三节妊娠合并糖尿病PregnancywithDiabetesMellitus概念妊娠时期的糖尿病有两种情况：?糖尿病合并妊娠原有糖尿病的患者妊娠?妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）妊娠前糖代谢正常或有潜藏的糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学?在美国的发生率为2%5%?我国的发生率为1%5%，近来几年来有明显的增高趋势?GDM对母儿均有较大危害，诚然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年今后患2型糖尿病的机会增加，所以必定引起重视。妊娠期糖代谢的特点?正常妊娠时空
11、腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降10%。胎儿从母体获取葡萄胎增加；孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸取率不能够相应增加，以致部分孕妇排糖量增加;雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。妊娠期糖代谢的特点?到妊娠中后期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。?为了保持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必定相应增加，期不能够代偿这一世理变化而使血糖高升，使原有糖尿病加重或出现关于胰岛素分泌受限的孕妇，GDM。妊娠妊娠期糖尿病对孕妇的影响?高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%30%?合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高24倍。?未很好控制血糖的孕妇易发生感染。妊娠期糖尿病对孕妇的影响?羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍?难产、产道损害、手术产的机率增高，产程长易发生易发生产后出血?易发生糖尿病酮症酸中毒? GDM孕妇再次妊娠时的复发率高达33%69%妊娠期糖尿病对胎儿的影响?巨大胎儿发生率高达25%42%?胎儿生长受限（FetalGrowthRestrictionFGR）的发生率为21%?易发生流产和早产?胎儿畸形率高
