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1、科室质量与安全管理小组工作记录目录 第一部分:科室质量与安全管理小组成员组成 第二部分:科室医疗质量与安全管理小组职责 第三部分:科室医疗质量与安全管理制度 第四部分:科室疾病诊疗指南和临床操作规范 第五部分:科室质量与安全管理小组工作计划 第六部分:科室质量与安全管理小组专题活动记录 第七部分:科室围手术期预防感染 第一部分:科室质量与安全管理小组成员组成 ? 1、病案质量管理组:组长:成员:? 2、医院感染管理组:组长:成员:? 3、药品(检查)管理组:组长:成员:? 4、三基三严培训考核管理组:成员:? 5、医疗安全 (不良事件)管理组:成员:第二部分:科室医疗质量与安全管理小组职责1、
2、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次,遇特殊 情况随时召开,讨论总结本科室的医疗运行情况,对医疗差错、投诉 纠纷、质控办公室所发医疗质量改进意见书 、重点患者进行分析 和讨论,发现缺陷,针对所发现的制度和流程上存在的问题,提出改 进措施,并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价, 以做到医疗 质量的持续改进。3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面 的意见及建议。 对临床医疗、 护理服务过程中不足的地方及时改进。第三部分:科室医疗质量与安全管理制度(一)医疗制度、医疗技术1. 重点抓好医疗核心制度的落实
3、: 首诊负责制度、 三级医师查房制度、 疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制 度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗 菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2加强医疗质量关键环节的管理。3加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员 质量管理与改进的意识和参与能力, 严格执行医疗技术操作规范和常4加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。(二)病历书写1.病历书写规范 的再学习和再领会,住院病历质量检查评分表 讲解和学习;2. 病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性;3. 体检的全面性和准确性;4. 上级医
4、生查房的及时性和记录内容的规范性;5. 日常病程记录的及时性和完整性 (包括上级医生的医疗指示, 疑难 危重病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录,重要化验、特殊检 查和病理结果的记录和分析,会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录 等);6. 治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人 72 小时内知情同意谈 话记录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录,医保患者自费V特殊 药品和器械知情同意谈话记录等);7. 治疗的合理性(特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有 无记录和药物的不良反应有无报告和记录,处方包括精神、麻醉处 方的合格率等) ;8. 归档病历是否及时上交,项目是否完整;(三)护理及医院感
5、染管理1各班职责落实情况;2基础护理符合率及并发症发生率; 3专科护理到位情况; 4病房管理情况:是否安静、整洁、舒适、安全; 5护理文书书写的规范性; 6急救药品、器械的管理; 7医院感染突发事件应急处理能力; 8医院感染散发病历报告落实情况; 9清洁、消毒、灭菌执行情况; 10手卫生与自身防护落实; 11抗菌药物合理使用; 12一次性无菌物品是否按规范使用; 13多重耐药菌的预防与控制; 14医疗废物的管理; 15加强医院感染预防与控制的各项工作。第四部分:科室质量与安全管理小组工作计划一、加强学习,提高认识,认真履行职责,提高质量与安全意识。 全科医护人员要加强学习,深刻领会医疗事故处理
6、条例精神,熟 悉与医疗行业有关的法律、法规,增强法律意识、安全意识和自我保 护意识。自觉认真履行岗位职责,要经常性地进行质量管理教育,提 高全员质量管理意识,牢固树立“质量与安全第一”的观点。二、强化风险管理,提高风险意识,做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理,成立医疗护理质量风险基金。通过风险 管理,强化医务人员的医疗安全意识,有效调动医护人员的积极性和 责任心,促进科室采取有效措施加强管理,防范和处理医疗纠纷、差 错及事故。要经常组织典型案例进行讨论,做到警钟长鸣,在保障病 人安全的同时加强自我保护。三、完善科室医疗质量与安全体系建设,发挥科室的监督作用。完善医疗、护理质量管理委员会,科
7、室质量管理小组两级体系的建设, 加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查, 及时将检查情况反馈,同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩,持 续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用,及时发现问题, 提出整改措施,保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期 召开医疗质量管理会议,将安全生产纳入会议主要议程四、坚持以病人为中心,认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作 要坚持以病人为中心,做到对精神病人骂不还口,打不还手,为病人 提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制 度,女口:首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、 会诊制度、危重患者
8、抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、 交接班制度、医患沟通制度等,通过落实制度,始终把医疗质量、医 疗安全放在医院管理的核心。五、加强“三基三严”训练,不断提高医护技术质量。加强医务人员 的业务训练,重点是“三基三严”训练,即基本知识、基本理论、基本技能;严肃的态度、严格的要求、严密的方法;加强临床能力的培训,不断提高医护技术质量。六、重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录, 有很 强的书证作用;在医疗纠纷中,是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是 非、分清责任的依据。同时医学模式的改变
9、,对医疗文件的书写内容 提出了新的要求,加强医疗文书的内在质量管理,避免医疗纠纷的发 生。七、 正确对待家属同意治疗意见的签字。知情同意书的签订实际 上是双向性的,一方面是使患者理解临床医学的风险,另一方面医生 要针对这些风险,做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措 施。家属签订同意书是理解可能发生的危险, 但决不是容忍医护人员 因失误所发生的意外,医护人员必须保持头脑清醒,正确对待家属对 治疗操作同意的签字,在治疗中要精益求精,尽可能避免发生意外。 临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时,要对家属 讲清利弊,充分征求意见,尊重患者或家属对治疗方法的选择权。八、严格科室技术准入,加强医疗质量考核。医护办要加强对临床科 室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估, 严把医疗技术准入关。同时,要加强对各临床科室进行每月或季度的 质量考核,发现事故苗头及时进行堵截,以确保患者在医院能得到安 全有效的医疗服务。