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1、超声科自查表填报日期： 年 月 日 标准自查要点自查方法自查评价abcd一、科室管理（100分）1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。3、执业医师、技师无超范围执业。发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。不符合人事科规定要求的酌情扣分。6、在一切医疗行为中无收受红包。凡出现此类情况者，当月质控考
2、评为零。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重患者抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度，重点是中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、医疗事故处理条例、医院工
3、作制度、突发公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例、护士条例、以及抗菌药物临床应用化指导原则、处方管理办法、医师外出会诊管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例、医院感染管理办法等。每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。1、制定有本科室突发事件应急预案。无相应预案不
4、得分。2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。未进行考评的不得分。6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含区级）继续教育项目或科研的能力。未达到规定要求的酌情扣分。2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）
5、学术组织任委员以上职务。未达到规定要求的酌情扣分。二、患者服务与患者安全（150分）1、医疗服务的可及性与连贯性。1、应尽力使患者从检查前、诊疗过程、取报告具有连贯性。服务流程秩序混乱不得分。2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。未按要求执行不得分。2、患者投诉与纠纷处理。1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。3、就诊环境管理。1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。泄露
6、患者隐私视其情节轻重酌情扣分。4、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。2、建立使用患者“腕带”作为标示，便于实施操作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。无识别标示不得分。5、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。2、建立咨询服务措施，针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对各种检验前期准备工作
7、作出正确理解与选择。未建立制度不得分，未执行酌情扣分。3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受相关检查时未进行该项目时酌情扣分。三、急诊超声质量控制与持续改进（100分）加强急诊超声质量管理，不断提高急诊质量。1、科室应设置相对独立的急诊超声/场所，医护人员相对固定，独立排班。抽查医护人员排班表，视其情况酌情扣分。2、急诊超声/心电图项目能24小时满足临床需要。急诊检查报告及时，书面报告30分钟内完成。急诊床旁检查30分钟内到达现场，及时完成超声影像报告。未在规定时间内出具报告视其情况酌情扣分。3、不断开展新的急诊超声项目，满足临床急诊需要。未按规定执行不得分。4、急诊超声应具有相应
8、资质人员对影像报告进行审批、复检、发放及登记。未按规定执行，无相应审批、复检、发放及登记记录酌情扣分。5、急诊超声质量控制符合临床影像质量控制要求。未按规定执行不得分。6、急诊超声影像医院感染防控符合临床影像医院感染防控要求。未执行医院感染防控相关要求酌情扣分。四、临床影像质量控制与持续改进（250分）1、实行影像全程质量管理，确保影像检查质量。1、超声诊疗前质量控制：（1）科室应制定各项“超声检查项目患者准备须知”，并在预约时告知患者及相应临床科室；（2）特殊检查项目预约时间不超过48小时；（3）科室对临床医师超声检查申请单进行审查；（4）做好超声介入前的药品、试剂及药物过敏试验准备；（5）
9、做好药物、试剂过敏等突发时间的抢救预案。未按照相关要求执行的视其情况酌情扣分。2、超声治疗期间质量控制：（1）科室制定各专业超声检查操作流程及技术规范；（2）技术人员应严格执行超声检查标准流程和规范要求；（3）科室负责对超声诊疗程序进行评审和确认。未按规定执行的不得分，执行不到位视其情况酌情扣分。3、超声诊疗后质量控制：（1）超声检查结果的审核、发布、评价和解释由专人负责；（2）超声检查后相关医疗废弃物按照医院感染管理办法要求进行处理；（3）超声诊疗完毕后设备应回复到起始功能状态。未按照相关要求执行的视其情况酌情扣分。4、建立差错及事故登记制度。对事故原因进行分析，有登记分析记录。重视临界事故
10、，及时组织讨论，从中吸取教训，提高诊疗质量。未建立相应事故登记不得分，记录不完善视其情况酌情扣分。2、及时发放超声诊疗报告，提高超声诊断质量。1、超声报告发放及时，诊断准确，书写规范：（1）急诊检查结果及时进行报告；（2）常规检查结果报告时间30分钟；（3）特殊诊疗检查报告时间48小时。抽查影像/造影报告单，未在规定时间内发放报告不得分。2、对超声诊断报告分级审核及签字。抽查影像/造影报告单，未在规定时间内发放报告不得分。3、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字。无更正报告及签字制度不得分。4、科室应对超声报告阳性率进行统计，并有阳性率分析报告及改进措施。无阳性率统计报告不得分，无相
11、应分析及改进。5、每周应进行疑难病例集体读片及讨论，必要时请临床科室共同参与。未进行疑难病例讨论与读片不得分。6、定期开展临床随访，科主任或专业负责人至少每半年向临床主动征求意见，提供改进服务，满足临床工作需求。未按规定执行不得分。3、认真做好设备、仪器的保养、校准和试剂的管理，加强危险品控制。1、建立科室仪器校准、保养操作规程，并有完整的校准、保养记录。无相应校准、保养记录不得分。2、科室应有专人负责设备、仪器的保养及校准。未按规定执行不得分。3、要求强检的计算器具（超声设备）应定期强检，及时申请淘汰验定不合格的设备。未按规定执行不得分。4、对需要校准的仪器和临床检查结果有影响的辅助设备定期
12、进行校准。未按规定执行不得分。五、仪器设备的管理与持续改进（150分）1、加强仪器设备的日常维护保养工作，加强协作维修。1、设备在使用前，相关技术人员进行专业培训，并取得上岗许可证。未按规定执行不得分。2、科室必须接受总务科维修人员的技术指导和管理要求。抽查培训记录，查看上岗资格证，视其情况酌情扣分。3、科室应将设备仪器操作规程制成操作手册或上墙明示。未按规定执行不得分。4、科室应定期对设备仪器的功能状态进行检查。未按规定执行不得分。5、科室应制定设备仪器违规操作的处罚规定。未按规定执行不得分。6、积极配合总务科建立设备仪器档案。未按规定执行不得分。7、拟定维修备品、备件的申购计划。未按规定执
13、行不得分。8、对拟降档使用或报废的仪器设备，提出意见和建议。未按规定执行不得分。六、医院感染防控与持续改进（100分）1、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度。1、按照医院感染管理办法要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。未按规定执行不得分。2、继续教育与培训。1、医务人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时。抽查医护人员接受培训记录视其情况酌情扣分。七、专科医疗质量与持续改进(50分)二级医院评审技术指标。1. 表浅器官（眼、甲状腺、乳腺）的检查及诊断。2. 腹部脏器与泌尿系器官的检查及诊断。3. 妇产科疾病的检查及诊断。4. 心脏与周围血管（颈部血管、四肢血管）的检查及诊断（可选）。5. 浆膜腔超声波引导穿刺治疗。（可选）6. 超声波穿刺细胞学和组织学检查。（可选）7. 颅脑超声波检查（可选）。未达相应指标视其情况酌情扣分。总分： 科室负责人：3
