手足口病治疗与防控

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1、手足口病治疗与防控手足口病治疗与防控郑郑州欣奕中医院州欣奕中医院 2014.05 2014.05以河南省手足口病诊疗指引（试行）为蓝本以河南省手足口病诊疗指引（试行）为蓝本1 1 手足口病的定义手足口病(Hand-foot-mouth disease HFMD)是肠道病毒引起的常见传染病之一多发生于5岁以下的婴幼儿临床主要表现是发热和手、足、口腔等部位的皮疹、溃疡个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等致命性并发症 无合并症患儿预后良好,一般57自愈2 2流行概况 全全球球性性传传染染病病，世世界界大大部部分分地地区区均均有有此此病病流行的报道流行的报道: :19571957年在加拿大首

2、次报告年在加拿大首次报告新西兰新西兰SeddonSeddon于于19571957年最早加以描述年最早加以描述19581958年年加加拿拿大大obinsonobinson从从患患者者粪粪便便和和咽咽拭拭中中分分离离出出oxA16,oxA16,同同时时患患者者血血清清抗抗体体有有四四倍倍增增长长, ,初步查明初步查明oxA16oxA16为本病病原为本病病原19591959年提出年提出HFMDHFMD命名命名19721972年美国首次分离出年美国首次分离出EV71EV71病毒病毒3 3国内流行情况119811981年年起起，在在上上海海、北北京京、福福建建等等地地有有少少数病例零星报道，但缺乏病原学

3、支持数病例零星报道，但缺乏病原学支持19831983年年天天津津发发生生Cox Cox A16A16引引起起的的手手足足口口病病爆爆发发流流行行，5-105-10月月间间发发生生了了70007000余余病病例例，经经过过两两年年散散发发流流行行，19861986年年又又出出现现爆爆发发。两两次爆发的发病率分别达次爆发的发病率分别达2.3%2.3%和和1.9%1.9%19991999年年5-95-9月月，深深圳圳南南山山区区，5959例例（临临床床诊诊断）、断）、7 7例（例（PCR+)PCR+)4 420002000年年5-85-8月月烟烟台台招招远远市市立立医医院院报报告告16981698例

4、例，6 6月月15-715-7月月1515发病高峰，发病高峰，3 3例死亡。例死亡。20002000年年秋秋季季新新加加坡坡的的疫疫情情波波及及到到苏苏州州市市，苏苏州州新新加加坡坡工工业业园园区区某某幼幼儿儿园园也也因因新新加加坡坡生病儿童返回苏州引起爆发疫情生病儿童返回苏州引起爆发疫情20012001年年4 4月月，北北京京昌昌平平区区某某幼幼儿儿园园手手足足口口病病爆发，患病率达爆发，患病率达6.65%6.65%。国内流行情况25 5国内流行情况320082008年年3 3月，安徽省阜阳市发生了较大规模月，安徽省阜阳市发生了较大规模的手足口病疫情的手足口病疫情, ,累计报告手足口病累计报

5、告手足口病49294929例，例，其中其中2222例死亡例死亡. .安徽、广东、山东、浙江、上海等省市都安徽、广东、山东、浙江、上海等省市都有报告有报告6 6手足口病是我国传染病防治的长期课题手足口病是我国传染病防治的长期课题2008年5月2日纳入法定报告2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年7 72012年年1月月1日日2014年年3月月29日日全国报告手足口病病例日分布图全国报告手足口病病例日分布图8 8病原学肠道病毒共肠道病毒共7272型，包括脊灰病毒、埃可病型，包括脊灰病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、毒、柯萨奇病毒、EV68EV72EV68EV72。能引起手

6、。能引起手足口病的有足口病的有2020多型多型最常见为最常见为CoxA16CoxA16及及EV71EV71型型9 9肠道病毒的生物特性1.1.属于属于RNARNA病毒病毒2.2.对对75%75%酒酒精精及及5%5%来来苏苏不不敏敏感感。对对热热敏敏感感，在在50 50 可可被被迅迅速速灭灭活活，对对紫紫外外线线及及干干燥燥敏敏感感, ,各各种种氧氧化化剂剂( (高高锰锰酸酸钾钾、漂漂白白粉粉等等) )、甲醛、碘酒都能灭活甲醛、碘酒都能灭活1010流行环节传染源传播途径易感人群1111传染源 人是本病的传染源人是本病的传染源 粪便排毒粪便排毒2 28 8周周, ,咽部排毒咽部排毒1 12 2周周

7、1212传播途径传播途径主要是通过人群间的密切接触进行传播。患者主要是通过人群间的密切接触进行传播。患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过空气咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过空气飞沫传飞沫传播播。唾液、疱疹液、粪便污染的手、毛巾、手。唾液、疱疹液、粪便污染的手、毛巾、手绢、牙具、玩具、餐具、奶具以及床上用品、绢、牙具、玩具、餐具、奶具以及床上用品、内衣等通过日常接触内衣等通过日常接触.经口传播经口传播。接触被病毒。接触被病毒污染的水源常造成流行。门诊交叉感染和医疗污染的水源常造成流行。门诊交叉感染和医疗器械消毒不严也可造成器械消毒不严也可造成医源性传播医源性传播。1313易感人群人群普遍易感人群普遍

8、易感, ,受感染后可获得免疫力受感染后可获得免疫力各年龄组均可感染发病，但成人感染很少见各年龄组均可感染发病，但成人感染很少见病毒隐性感染与显性感染之比为病毒隐性感染与显性感染之比为10011001 HFMD HFMD患者主要为学龄前儿童，尤以患者主要为学龄前儿童，尤以33岁年龄组发病率岁年龄组发病率最高最高,4,4岁以内占发病数岁以内占发病数85%85%95%95%国外观察报告国外观察报告: :在人群中在人群中, ,每隔每隔2 23 3年流行一次年流行一次 非流行期间新生儿出世非流行期间新生儿出世, ,易感者逐渐积累易感者逐渐积累, ,达到一定数达到一定数量时量时, ,便为新的流行提供先决条

9、件便为新的流行提供先决条件1414发病特点：四季均可发病，以春夏季最高。发病特点：四季均可发病，以春夏季最高。潜伏期为潜伏期为2-7天天隔离期：隔离期：2周周1515分期诊疗参考方案分期诊疗参考方案 根据发病机制和临床表现，将根据发病机制和临床表现，将EH71感感染手足口病分为五期。根据病情轻重，又染手足口病分为五期。根据病情轻重，又可分为普通病例、重症病例（重型、危重可分为普通病例、重症病例（重型、危重型）。型）。1616第第1期期 手足口病出疹期手足口病出疹期一一、临床表现、临床表现 主要为主要为发热，手、足发热，手、足、口、口、臀臀等等部部位位出出疹疹（斑丘疹、斑丘疹、丘疹、小丘疹、小疱

10、疹疱疹），可，可伴伴有轻咳、流涕、有轻咳、流涕、食欲不振等症状。部分食欲不振等症状。部分病倒仅表现为皮疹或疱疹病倒仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病倒可无皮疹（无皮疹病倒临床性咽峡炎，个别病倒可无皮疹（无皮疹病倒临床不宜诊断为手足口病）。此期病例属于手足口病不宜诊断为手足口病）。此期病例属于手足口病普通病倒，绝大多数病例在此期痊愈。普通病倒，绝大多数病例在此期痊愈。17171818191920202121 二、辅助检查二、辅助检查1、血常规：白细胞总数正常或轻度增高、血常规：白细胞总数正常或轻度增高2、血糖：正常、血糖：正常3、C-反应蛋白：多数正常反应蛋白：多数正常2222三、处理三、处理

11、无特效抗病毒治疗药物，对症治疗为主，无无特效抗病毒治疗药物，对症治疗为主，无须住院治疗。须住院治疗。（一）门诊治疗（一）门诊治疗1、一般治疗：注意隔离（、一般治疗：注意隔离（2周），避免交叉感染；周），避免交叉感染；适当休息，清淡饮食，做好口腔及皮肤护理。适当休息，清淡饮食，做好口腔及皮肤护理。2、对症治疗：发热等采用中西医结合治疗，可、对症治疗：发热等采用中西医结合治疗，可用布洛芬、羚羊角等。用布洛芬、羚羊角等。3、抗病毒药物：可用利巴韦林、抗病毒药物：可用利巴韦林10-15mg/kg.d,分分3次口服。次口服。2323（二）、留院观察（二）、留院观察1、留观指征：持续发热或高热、精神差、留

12、观指征：持续发热或高热、精神差、病程在病程在5天以内。天以内。2、观察项目：体温、心率、呼吸、血压、观察项目：体温、心率、呼吸、血压、脉搏；肢体运动情况、精神状态等神经系脉搏；肢体运动情况、精神状态等神经系统症状和体征；必要时复查血常规和血糖。统症状和体征；必要时复查血常规和血糖。3、留观时间：不少于、留观时间：不少于48小时。符合住院指小时。符合住院指征者应立即住院治疗。征者应立即住院治疗。2424（三）住院指征（三）住院指征 除皮疹外，出现以下神经系统受累、呼除皮疹外，出现以下神经系统受累、呼吸和循环等功能障碍者为重型或危重型病吸和循环等功能障碍者为重型或危重型病例，应收入院治疗。例，应收

13、入院治疗。1、持续发热或高热；、持续发热或高热；2、精神差、呕吐、肢体肌阵挛（惊颤或惊跳）、精神差、呕吐、肢体肌阵挛（惊颤或惊跳）、肢体无力、抽搐；、肢体无力、抽搐；3、呼吸、心率增快；、呼吸、心率增快；4、外周血白细胞（、外周血白细胞（WBC）明显升高，达）明显升高，达12-15*10-9次方次方/L；5、血糖增高。、血糖增高。2525（四）收入（四）收入PICU 指征指征1、呼吸浅促、困难、节律不齐；、呼吸浅促、困难、节律不齐；2、皮肤苍白、出冷汗、皮肤发花，四肢末梢、皮肤苍白、出冷汗、皮肤发花，四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间（凉，毛细血管再充盈时间（CRT）大于）大于3秒；秒；3、安静状

14、态下心率增快或减慢（与发热程度、安静状态下心率增快或减慢（与发热程度不相称）、血压升高或降低。不相称）、血压升高或降低。2626四、关健点四、关健点 向患儿家长充分告知重病早期识别信号，向患儿家长充分告知重病早期识别信号，当出现持续高热或反复高热、精神差、呕当出现持续高热或反复高热、精神差、呕吐、呼吸增快或节律异常、易惊、肢体抖吐、呼吸增快或节律异常、易惊、肢体抖动等表现时，应及时复诊。动等表现时，应及时复诊。2727第第2 2期期 神经系统受累期神经系统受累期 一、临床一、临床表现表现 少数少数EV71EV71感染感染病例（尤其是小于病例（尤其是小于3 3岁者）可岁者）可出现出现中枢神经系统

15、损害，多发生在中枢神经系统损害，多发生在1-51-5天内，表现天内，表现为精神差、淡漠、嗜睡、易惊、为精神差、淡漠、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦头痛、呕吐、烦躁、躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎炎、脑炎、脑脊髓炎样综合征、脑脊髓炎的表现。样综合征、脑脊髓炎的表现。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈例可痊愈。2828二、辅助检查二、辅助检查1、脑脊液（、脑脊液（CSF）：外观清亮，压力增高，白细胞）：外观清亮，压力增高，白细胞正常或增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氧化物正常或增

16、多，蛋白正常或轻度增多，糖和氧化物正常，为无菌性脑膜炎改变。正常，为无菌性脑膜炎改变。2、病原学检查：肠道病毒（、病原学检查：肠道病毒（CoxA16、EV71等）特等）特异性核酸阳性或分离到肠道病毒；咽部及下呼吸异性核酸阳性或分离到肠道病毒；咽部及下呼吸道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。3、血清学检查：急性期与恢复期血清、血清学检查：急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它肠道病毒中和抗体有或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上的升倍以上的升高。高。4、脑电图（、脑电图（EEG）：部分病例可表现为弥漫性慢波，）：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢

17、波。少数可出现棘（尖）慢波。5、头颅、头颅CT或或MTI：脑脊髓：脑脊髓CT扫描可无阳性发现，扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。检查可见异常。2929三、处理三、处理 EV71感染重症病例从第感染重症病例从第2期发展到第期发展到第 3期在期在1天以内，偶尔在天以内，偶尔在2天或以上。因此，天或以上。因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施。控制输液量、积极降颅取相应救治措施。控制输液量、积极降颅压、镇静止惊、控制体温，维持内环境稳压、镇静止惊、控制体温，维持内环境稳定，对危重病人尽早机械通气。定，对危重病人尽早机械通气。3030（一）严密

18、观察病情变化，密切监测体温、（一）严密观察病情变化，密切监测体温、心率、呼吸、血压、脉搏、或腋温、尿量、心率、呼吸、血压、脉搏、或腋温、尿量、血常规、血气、电解质、肾功能等，建议血常规、血气、电解质、肾功能等，建议动态监测血糖、胸片变化。动态监测血糖、胸片变化。（二）液体入量：以（二）液体入量：以60-80ml/kg.d为宜，为宜，24小时匀速泵入。小时匀速泵入。（三）头肩抬高（三）头肩抬高15-30度。留置胃管、导尿管，度。留置胃管、导尿管，禁忌按压腹部，减少刺激。禁忌按压腹部，减少刺激。（四）控制颅高压：（四）控制颅高压：3131 1.甘露醇：甘露醇：0.5-1g/kg.次，次，q4h-q

19、8h静脉注射；静脉注射； 2.速尿：速尿：1-2mg/kg.次，次，q12h -qd静脉注射；静脉注射； 3.人血白蛋白：人血白蛋白：0.4g/kg/次，常与利尿剂合用。次，常与利尿剂合用。通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水肿，具通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水肿，具有半衰期长及作用时间较长等特点。有半衰期长及作用时间较长等特点。（五）糖皮质激素：第（五）糖皮质激素：第2期一般不主张使用糖此期一般不主张使用糖此质激素。质激素。（六）静脉用人血丙种球蛋白（六）静脉用人血丙种球蛋白（IVIG）：对持）：对持续高热、有脑脊髓受累表现或者病情进展较续高热、有脑脊髓受累表现或者病情进展较快的病例可酌情应用

20、快的病例可酌情应用IVIG 1g/kg.次，总量次，总量2g/kg静脉滴注。静脉滴注。3232（七）镇静（七）镇静 1、苯巴比妥钠：负荷量、苯巴比妥钠：负荷量10-15mg/kg.次，静脉推注次，静脉推注或肌注；或肌注； 2、安定（缓慢静推，注意呼吸抑制）：、安定（缓慢静推，注意呼吸抑制）：0.3-0.5mg/kg.次；次； 3、咪唑安定：首剂、咪唑安定：首剂0.1mg/kg.次，静脉推注，最大次，静脉推注，最大剂量为剂量为8 mg/次；维持量次；维持量1-6ug/kg.min。（八）尽早留取病原学检查标本，有细菌感染征象、（八）尽早留取病原学检查标本，有细菌感染征象、CRP大于正常时可应用抗

21、生素控制感染。大于正常时可应用抗生素控制感染。3333四、关健点四、关健点 （一）重症病例早期识别（一）重症病例早期识别 密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是素，尤其是3岁以内、病程岁以内、病程5天以内的病例。天以内的病例。 1、持续高热：体温（腋温）大于、持续高热：体温（腋温）大于39，常，常规退热效果不佳；规退热效果不佳； 2、神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动（惊厥或惊颤）、无力、站易惊、肢体抖动（惊厥或惊颤）、无力、站

22、立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。3434 3、呼吸异常：、呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过若安静状态下呼吸频率超过30-40次次/分分（按年龄），需警惕神经源性水肿。（按年龄），需警惕神经源性水肿。 4、循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮、循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（肤花纹，心率增快（140-150次次/分，按年分，按年龄）、血压升高、龄）、血压升高、CRT延长（延长（2秒）。秒）。 5、外周血、外周血WBC计数升高：外周血计数升高：外周血WBC超超过过15*10的的9

23、次方次方/L，除外其他感染因素。，除外其他感染因素。3535 6、血糖升高：出现应激性高血糖，血糖、血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于大于8.3mmol/L。 可疑神经系统受累的病例应尽早进行脑可疑神经系统受累的病例应尽早进行脑脊液检查脊液检查EV71感染重症病例甄别的关键是感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态，有无肢体抖动、密切观测患儿的精神状态，有无肢体抖动、易惊，体温、呼吸、心率、血压等变化，易惊，体温、呼吸、心率、血压等变化，并及时记录。并及时记录。 （二）神经源性肺水肿高危因素（二）神经源性肺水肿高危因素 高血糖、白细胞升高、急性驰缓性麻痹，高血糖、白细胞升高、急性驰缓性

24、麻痹，三者共同构成神经源性肺水肿高危因素。三者共同构成神经源性肺水肿高危因素。3636附：儿童严重高血压定义附：儿童严重高血压定义 年龄动脉血压 7天8-30天106118118舒张压（mmHg)82843737第第3期期 心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭前期一、临床表现一、临床表现 多发生在病程多发生在病程5天内。目前认为可能与脑天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为安损伤是发病机制之一。本期病例表现为安静状态下心动过速、呼吸增快、出冷

25、汗、静状态下心动过速、呼吸增快、出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉、血压升高、肺出血皮肤花纹、四肢发凉、血压升高、肺出血等。此期病例属于手足口病重症病例危重等。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。低病死率的关键。3838二、辅助检查二、辅助检查（一）外周血：白细胞总数可明显增高。（一）外周血：白细胞总数可明显增高。（二）血生化：部分病例可有轻度（二）血生化：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例可有肌钙蛋升高，重症病例可有肌钙蛋白白cTnl）增高；血糖常增高，持续高血糖）增高；血糖常增高，持续高血糖者

26、预后不良。者预后不良。（三）胸片：可表现为肺纹理增重，网格状、（三）胸片：可表现为肺纹理增重，网格状、斑片状阴影，重症病例可出现肺水肿、肺斑片状阴影，重症病例可出现肺水肿、肺出血征象。多以右肺为著。出血征象。多以右肺为著。3939（四）、超声心动图：左室射血分数下降，（四）、超声心动图：左室射血分数下降，左室收缩运动减弱，二尖瓣或者三尖瓣返左室收缩运动减弱，二尖瓣或者三尖瓣返流。流。（五）心电图：无特异性改变。可见窦性心（五）心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，动过速或过缓，Q-T间期延长，间期延长，ST-T改变。改变。4040三、处理三、处理 此期血流动力学常是高动力高阻力，表此期

27、血流动力学常是高动力高阻力，表现为皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休现为皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。在机械克状态，以使用扩血管药物为主。在机械通气、维持正常循环情况下限制液体入量，通气、维持正常循环情况下限制液体入量，注意稳定血压（平均动脉压不低于注意稳定血压（平均动脉压不低于65 mmHg)、对血压高者将血压控制在该年龄、对血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，同段严重高血压值以下、正常血压以上，同时要注意控制体温、积极稳定内环境，保时要注意控制体温、积极稳定内环境，保持镇静。持镇静。4141（一）限制液体量：以（一）限制液体量：以50-

28、60ml/kg.d 为宜，不为宜，不包括脱水药物剂量。包括脱水药物剂量。（二）保持呼吸道通畅；（二）保持呼吸道通畅；（三）确保两条以上静脉通道；（三）确保两条以上静脉通道；（四）头肩抬高（四）头肩抬高15-30度，留置胃管、导尿管；度，留置胃管、导尿管；（五）监测呼吸、心率、血压、脉搏、血氧饱（五）监测呼吸、心率、血压、脉搏、血氧饱和度、体温、中心静脉压、尿量；和度、体温、中心静脉压、尿量；（六）符合下列情况之一者，尽早气管插管行（六）符合下列情况之一者，尽早气管插管行机械通气：机械通气：42421、呼吸急促、减慢或节律改变；、呼吸急促、减慢或节律改变；2、气道分泌物呈淡红色或血性；、气道分泌

29、物呈淡红色或血性；3、短期内肺部出现湿性锣音；、短期内肺部出现湿性锣音；4、胸部、胸部X线检查提示肺部渗出性病变；线检查提示肺部渗出性病变；5、脉搏容积血氧饱和度（、脉搏容积血氧饱和度（SpO2 ) )和动脉血氧和动脉血氧分压（分压（PaCOPaCO2 2 ）下降；）下降；6、频繁抽搐伴昏迷；繁抽搐伴昏迷；7、面色、面色苍白、紫白、紫绀；血；血压下降。下降。4343 机械通气目标：维持机械通气目标：维持PaOPaO2 2 60-80mmHg60-80mmHg以上，二以上，二氧化碳分压（氧化碳分压（PaCOPaCO2 2 ）在）在35-45mmHg,35-45mmHg,控制肺水肿和控制肺水肿和肺

30、出血。肺出血。 常用压力控制通气，也可选用其他模式。呼常用压力控制通气，也可选用其他模式。呼吸机初调参数：吸机初调参数：FiOFiO2 2 80%-100%, PIP20-80%-100%, PIP20-30cmH30cmH2 2O,PEEP 6-12cmHO,PEEP 6-12cmH2 2O,f(R)20-40 O,f(R)20-40 次次/ /分，潮气量分，潮气量6-8ml/kg6-8ml/kg。根据血气、胸片结果。根据血气、胸片结果随时调整呼吸机参数。肺水肿或肺出血病人机械随时调整呼吸机参数。肺水肿或肺出血病人机械通气通气PEEPPEEP调至临床以控制肺部不再出血为宜，必调至临床以控制肺

31、部不再出血为宜，必要时可每次增加要时可每次增加PEEP 2cmHPEEP 2cmH2 2O,O,一般不超过一般不超过20cmH20cmH2 2O O。要确保潮气量稳定。当肺水肿或肺出血控制后，要确保潮气量稳定。当肺水肿或肺出血控制后，4444 应谨慎评估患儿肺部情况（听诊、血气、应谨慎评估患儿肺部情况（听诊、血气、胸片等），逐步下调胸片等），逐步下调PEEP，不宜下调过快，不宜下调过快，幅度不宜过大，建议每次下调幅度不宜过大，建议每次下调1-2cmHcmH2 2O O，病，病情不稳定时情不稳定时PEEPPEEP不宜过低。注意肺出血主要依靠不宜过低。注意肺出血主要依靠呼吸机正压止血，特别是呼吸机

32、正压止血，特别是PEEPPEEP，频繁吸痰不利于，频繁吸痰不利于止血。氧合改善后尽快下调吸入氧浓度；病情稳止血。氧合改善后尽快下调吸入氧浓度；病情稳定后改为定后改为SIMV+PSVSIMV+PSV模式。注意机械通气期间防止模式。注意机械通气期间防止机械通气并发症，如呼吸机相关性肺炎、气压伤、机械通气并发症，如呼吸机相关性肺炎、气压伤、肺不张、导管位置异常、堵管脱管、氧中毒等。肺不张、导管位置异常、堵管脱管、氧中毒等。4545（七）血管活性药物（七）血管活性药物1、米力农：、米力农： 负荷量：负荷量：50-70ug/kg, 30分钟缓慢静注分钟缓慢静注 ； 维持量：维持量：0.25-0.75ug

33、/kg.min, 一般不超过一般不超过 72小时；小时； 禁忌症：低血压。禁忌症：低血压。2、多巴胺：、多巴胺： 2-5ug/kg.min，多巴胺受体兴奋；，多巴胺受体兴奋； 5-10ug/kg.min，受体兴奋。受体兴奋。46463、多巴酚丁胺：、多巴酚丁胺：2 - 20 ug/kg.min。4、酌情使用酚妥拉明、硝普钠。、酌情使用酚妥拉明、硝普钠。（八）糖皮质激素：可选用甲基泼尼松龙（八）糖皮质激素：可选用甲基泼尼松龙1-2mg/kg.d。病情稳定后，尽早停用。是否应用大。病情稳定后，尽早停用。是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存争议。剂量糖皮质激素冲击治疗还存争议。（九）（九）IVIG：

34、总量：总量2g/kg，分，分2天连续静脉滴注。第天连续静脉滴注。第3期应用期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用，建议可能起到一定的阻断病情作用，建议应用指征为：应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；精神萎靡、肢体抖动频繁；急急性肢体麻痹；性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超过安静状态下呼吸频率超过30-40次次/分（按年龄）；分（按年龄）；出次冷汗、四肢发凉、皮肤花出次冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率超前增快纹，心率超前增快140-150次次/分（按年龄）。分（按年龄）。第第4期使用期使用IVIG的疗效有限。的疗效有限。4747（十）降温处理：可用布洛芬、物理降温、亚低温（十）降温处理：可用布洛芬

35、、物理降温、亚低温等。等。（十一）处理高血糖，防止低血糖：血糖大于（十一）处理高血糖，防止低血糖：血糖大于11.0mmol/L时可应用胰岛素时可应用胰岛素0.03-0.05u/kg.h持续持续泵入，维持血糖在正常范围。注意血糖可能快速泵入，维持血糖在正常范围。注意血糖可能快速下降，甚至出现低血糖而损伤脑细胞，应密切监下降，甚至出现低血糖而损伤脑细胞，应密切监测血糖。血糖小于测血糖。血糖小于2.8mmol/L，可应用，可应用10%-25%葡萄糖注射液（葡萄糖注射液（0.5-1g/kg.次）。次）。（十二）保护心肌：磷酸肌酸钠（十二）保护心肌：磷酸肌酸钠0.5 - 1g/kg.次，每次，每天天1次

36、次（十三）稳定内环境，纠正酸碱失衡和电解质紊乱。（十三）稳定内环境，纠正酸碱失衡和电解质紊乱。（十四）抑制胃酸：甲氰咪呱（十四）抑制胃酸：甲氰咪呱10mg/kg.次，次，q8h，静脉滴注。静脉滴注。4848第第4期期 心肺衰竭期心肺衰竭期一、临床表现一、临床表现 病情继续发展，出现心肺功能衰竭，可能与脑病情继续发展，出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程多发生在病程5天内，年龄以天内，年龄以0-3岁为主。临床表岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，现为心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急

37、促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。压降低或休克。 亦有病例以严重肮脑功能衰竭为主要表现，肺亦有病例以严重肮脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。枢性呼吸循环衰竭等。 此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。率较高。4949二、处理二、处理 （一）血管活性药物应用：治疗同第（一）血管活性药物应用：治疗同第3期。期。如血压五降，低于同年龄正常下限，停用如血压五降，低于同年龄正常下限，停用血管扩张

38、剂，可使用正性肌力及升压药物，血管扩张剂，可使用正性肌力及升压药物，如多巴胺如多巴胺5-15ug/kg.min、多巴酚丁胺、多巴酚丁胺2-20ug/kg.min、肾上腺素、肾上腺素0.05-2ug/kg.min、去甲肾上腺素去甲肾上腺素0.05-2ug/kg.min等。等。 儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。维持接近正常血压的最小剂量为佳。5050 以上药物无效者，可试用左西孟旦（首以上药物无效者，可试用左西孟旦（首次以次以12-24ug/kg负荷剂量静脉注射，而后负荷剂量静脉注射，而后以以0.1ug/kg.min维持）、血管加

39、压素（每维持）、血管加压素（每4小时静脉缓慢注射小时静脉缓慢注射20ug/kg，用药期间视血，用药期间视血流动力学改善情况而定）等。流动力学改善情况而定）等。（二）液体疗法：有大汗致液体丢失的患儿（二）液体疗法：有大汗致液体丢失的患儿可边补边脱，先晶体后胶体，尽量维持血可边补边脱，先晶体后胶体，尽量维持血压在正常范围。压在正常范围。（三）肾上腺皮质激素、（三）肾上腺皮质激素、IVIG同第同第3期。期。5151（四）机械通气：在第（四）机械通气：在第3期治疗基础上，继续期治疗基础上，继续进行正压能气或高频通气。肺水肿和肺出血进行正压能气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（病例，

40、应适当增加呼气末正压（PEEP） ；不宜频繁吸痰。不宜频繁吸痰。 严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜肺氧合治疗。肺氧合治疗。5252第第5期期 恢复期恢复期 体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症。能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症。一、临床表现一、临床表现 绝大多数患儿逐步康复，少数患儿可出现：绝大多数患儿逐步康复，少数患儿可出现：（一）吞咽功能紊乱；（一）吞咽功能紊乱；（二）颅神经瘫痪；（二）颅神经瘫痪；（三）肺换

41、气不足；（三）肺换气不足；5353（四）肢体无力和萎缩；（四）肢体无力和萎缩；（五）呼吸中枢受损，自主呼吸不恢复或微弱。（五）呼吸中枢受损，自主呼吸不恢复或微弱。二、处理二、处理（一）积极康复治疗；（一）积极康复治疗；（二）避免医院感染；（二）避免医院感染；（三）营养支持；（三）营养支持；（四）心理抚慰；（四）心理抚慰；（五）个别病例需长期机械通气治疗以维持生（五）个别病例需长期机械通气治疗以维持生命；命；5454（六）撤机指征（六）撤机指征1、自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；、自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；2、氧合指数（、氧合指数（OI=PaO2/FiO2*100) 300mmHg,胸片提

42、示好转；胸片提示好转；3、意识状态好转；、意识状态好转；4、循环稳定；、循环稳定；5、无其他威胁生命的并发症。、无其他威胁生命的并发症。5555确诊病例确诊病例具备以下条件之一即可确诊具备以下条件之一即可确诊1、病毒特异性核酸检测阳性病毒特异性核酸检测阳性2、分离出肠道病毒分离出肠道病毒3、急性期与恢复期肠道病毒中和抗体滴度急性期与恢复期肠道病毒中和抗体滴度 4倍升高。倍升高。5656重症病例的早期识别重症病例的早期识别 具有以下特征，尤其具有以下特征，尤其3岁以下患者，有可能在短期内发岁以下患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检展为危重病例，应密切观察病情变

43、化，进行必要的辅助检查，有针对性地作好救治工作查，有针对性地作好救治工作 1、持续高热持续高热 2、精神差、呕吐、肢体肌阵挛（惊跳）、肢体无力、精神差、呕吐、肢体肌阵挛（惊跳）、肢体无力、抽搐抽搐 3、呼吸、心率快呼吸、心率快 4、出冷汗、末梢循环不良出冷汗、末梢循环不良 5、血压升高或降低血压升高或降低 6、WBC明显升高明显升高 7、血糖高血糖高5757治疗治疗1（一）普通病例（一）普通病例 1. 一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔及皮肤护适当休息，清淡饮食，做好口腔及皮肤护理。理。 2. 对症治疗对症治疗 3. 利巴韦林利巴韦

44、林10-15mg/kg.d，更昔洛韦，更昔洛韦（？）（？） 5858治疗治疗2 （二）重症病例（二）重症病例 1。密切观察病情变化，有条件时进行心电监。密切观察病情变化，有条件时进行心电监护护 2。神经系统受累的治疗。神经系统受累的治疗 （1）限制液体入量，以）限制液体入量，以5060ml/kg.天为宜天为宜 （2）降颅压：甘露醇）降颅压：甘露醇0。51g/kg.次，每次，每46小时一次静推，必要时加用速尿及糖皮质激素。小时一次静推，必要时加用速尿及糖皮质激素。 （3）IVIG,总量总量2g/kg5959治治 疗疗3（4）酌情应用糖皮质源素治疗：参考剂量：）酌情应用糖皮质源素治疗：参考剂量：甲

45、基泼尼松龙甲基泼尼松龙12mg/(kgd)；氢化可的松；氢化可的松35mg/(kgd)；地塞米松；地塞米松0.20.5mg/(kgd)，病情稳定后，尽早减量或停，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙天内给予甲基泼尼松龙10-20mg/kgd(单次最大剂量不超过单次最大剂量不超过1g)或地塞或地塞米松米松0.51.0mg(kgd)。（5）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。6060治治 疗疗43、呼吸循环衰竭的治疗、呼吸循环衰竭的治疗（1）保持呼吸道通畅，吸

46、氧。）保持呼吸道通畅，吸氧。（2）确保两条静脉通道。）确保两条静脉通道。（3）监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。）监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。（4）呼吸功能障碍时，及时气管插管上机，初始以）呼吸功能障碍时，及时气管插管上机，初始以使用压力模式通气为宜。呼吸机初调参数：使用压力模式通气为宜。呼吸机初调参数：FiO2 80%100%，PIP 2030cmH2O,PEEP 48cmH2O(必要时必要时1012cmH2O),f(R)2040次次/分，分，潮气量潮气量68ml/kg左右左右。根据气血、。根据气血、X线胸片线胸片结果随时调整呼吸机参数。病情稳定后改为结果随时调整呼吸机参数。病情稳定后

47、改为SIMV+PSV模式。模式。6161治治 疗疗5（5）在维持血压稳定的情况下，限制液体入）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压测定调整液量（有条件者根据中心静脉压测定调整液量）。量）。（6）头肩抬高）头肩抬高15-30度。留置胃管、导尿管。度。留置胃管、导尿管。（7）药物应用：根据血压、循环的变化可选）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农用米力农(0.25-0.75g/kg.min)、多巴胺、多巴胺(2-20g/kg.min)、多巴酚丁胺、多巴酚丁胺(2-20g/kg.min)等药物；酌情应用等药物；酌情应用利尿药物利尿药物治疗。治疗。6262治治 疗疗6（8

48、）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。（9）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。岛素。（10）抑制胃酸分泌：可应用西咪替丁、奥）抑制胃酸分泌：可应用西咪替丁、奥美拉唑等。美拉唑等。（11）有效抗生素防治继发肺部细菌感染。）有效抗生素防治继发肺部细菌感染。6363治治 疗疗74、休克的治疗、休克的治疗（1）快速扩容，）快速扩容，20ml/kg等张含钠液等张含钠液30分钟分钟至至60分钟内快速静点，必要时重复给予。分钟内快速静点，必要时重复给予。（2）东莨菪硷）东莨菪硷0.01-0.03mg/kg.次，次，10到到15分

49、钟一次，或分钟一次，或654-2 0.3-2mg/kg.次，次，10到到30分钟一次，莨菪化后，逐渐拉长时间分钟一次，莨菪化后，逐渐拉长时间间隔。间隔。（3）肝素钠）肝素钠5-15u/kg.次，次，q6h。6464治治 疗疗85、恢复期治疗、恢复期治疗（1）避免继发呼吸道等感染。）避免继发呼吸道等感染。（2）促进各脏器功能恢复。）促进各脏器功能恢复。（3）功能康复治疗或中西医结合治疗。）功能康复治疗或中西医结合治疗。6565预防控制措施 手足口病传播途径多，婴幼儿和儿童普遍易感。做好儿童个人、家庭和托幼机构的卫生是预防本病感染的关键。 勤洗手 喝开水 吃熟食 常通风 晒被褥6666医疗机构的预

50、防控制措施 防止院内交叉感染是关键！1.实行预检分诊，专辟诊室（台），引导发热出疹患儿就诊，候诊及就诊等区域应增加清洁消毒频次，室内清扫时应采用湿式清洁方式；2.医务人员诊疗、护理每一位病人前后，应认真洗手或对双手消毒；3.诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性的仪器、物品等要擦拭消毒；67674.同一间病房内不应收治其他非肠道病毒感染的患儿。重症患儿应单独隔离治疗；5.对住院患儿使用过的病床及桌椅等设施和物品必须消毒后才能继续使用；6.患儿的呼吸道分泌物和粪便及其污染的物品要进行消毒处理；7.医疗机构发现手足口患者增多或肠道病毒感染相关死亡病例时，要立即向当地卫生行政部门和疾控机构报告。医疗机构的预防控制措施 68686969郑州市手足口病定点救治医疗机构郑州市手足口病定点救治医疗机构定点救治医疗机构定点救治医疗机构 转转 诊诊 联系人联系人联系方式联系方式备备 注注郑州市第一人民医院马西文15037130796重症定点郑州市中心医院韩 玲13733800118郑州人民医院王 红13603989769郑州市第六人民医院何 云13673999316重症定点郑州市儿童医院周一博13523710237重症定点中国人民解放军第153中心医院霍 坚137331759317070谢谢大家！ 7171