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1、医疗质量管理实施方案临床科室质量标准一、内科系列（适合于儿科及所有临床科室的一般质量标准）1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责， 模范遵守各项规章制度，加强对十三条核心制度的落实和贯彻执行，积极完成医 院下达的各项任务.2、科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人 员的学习培训工作。3、住院病历应符合规范要求:按中医及西医病历书写规范，在规定的时间内完成, 病历采集真实、完整。术语规范，严格掌握诊断与鉴别诊断，中医诊断应符合国 家统一标准,西医诊断应符合国际疾病分类要求。加强”三基训练。严格三 级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及
2、时修改和签名.对住院三天未确 诊的病历组织全科讨论，一周未确诊的病历组织全院会诊，必需时组织院外会诊。4、首次病程记录应在规定的时间内完成，应包括疾病特点、诊断依据、鉴别诊 断及分析内容和诊疗计划。应有较强的逻辑推理性,诊疗计划合理。住院 30 天以 上必须有住院小结。修改病历必须有上级医师签名，疑难危重病例会诊及死亡病 例讨论应有记录和登记.甲级病案书写率90%,中医人员书写中医病历应90%。使用中药或中成药必须有辩证分析、证型、治疗原则、方药及服法.5、新入院病人 48 小时内必须有上级医师查房记录。上级医师查房应有分析指导 意见，能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。6、出
3、院各项记录内容完整无缺项,诊断符合率应90%，治愈好转率应在90%以 上。床位使用率80%，院内感染W10%。7、急诊入院的危重病人应早诊断、早治疗,上级医师查房指导应及时到位。治疗 方案应安全合理,对治疗效果有评价、分析记录.一、二线医师值班运行体制可靠， 抢救治疗记录完整及时,谈话记录及时,内容完整,必要时谈话记录应让患者或家 属签名。危重病抢救成功率80%,医疗事故为零.8、各科制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图。全科成员应 熟悉掌握预案并按其执行。9、科室急救设备及药品完好齐备，定期检查清理及增补，确保随时使用。10、医嘱书写按处方管理办法执行，治疗方案合理安全,病程记
4、录中应有治 疗用药观察内容，分析意见。合理应用抗生素，按抗生素分级管理原则使用，力 求做到有使用指征。11、尊重病人知情同意权和隐私权,履行告知义务，记录及签字齐全，有创检查 及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操作规范，记录详实。12、严格执行传染病防治法，做好传染病的隔离治疗和上报工作，要求漏报率为 零。13、各项检查合理及时，病程记录中对主要检查项目的必要性有说明,对主要检 查项目结果有分析意见和综合评判记录。14、严格按医保和新农合规定，因病情需要的自费药品和检查项目应告知患者经 患者同意并签字后方可使用.15、科主任台帐健全，记录内容完整，科内质控有方案,有工作记录，有整改意
5、见，有评估小结。二、手术科室（在达到内科系列 15 条外） 外科（适用外、骨科手术科室一般质量标准）1、各科主任对科室医疗质量及医疗安全负全责。严格各项技术操作规范管理， 加强科内人员基本功训练。2、病历书写按规范要求在规定的时间内完成,做到内容完整、真实、诊断治疗合 理，各种知情同意告知书填写合理，签字程序完备.3、严格执行三级医师查房制度。一、二线值班运行体制合理可靠。4、诊断明确的择期手术，在入院 72 小时内进行，病人入院后及时完善各种术前 相关检查,在病情需要的检查项目上不得出现盲区，以免出现误诊或漏诊。一般 手术病人术前检查项应有：血、粪、尿、常规、胸部X线（透视或拍片）、心电 图
6、、“两对半”、肝、肾功、血糖、“凝血四项”、输血前感染疾病筛查.根据 病情必要时做超声学检查及心肺、肝肾等进一步检查和 CT 检查.5、严格手术审批制度,科主任按医院下发的各级医师手术等级规定严格手术 审批，急诊情况在积极术前准备的同时上报科主任批准，重大高风险手术，新开 展手术需经主管院长批准，手术应由科主任或高年资，经验丰富的副主任医师以 上职称人员主刀无菌手术切口甲级愈合率97%。6、对每例手术病人必须严格术前论证,择期中等以上手术必须术前讨论，应有讨 论记录，制定围手术期的管理方案，对入院三天未确诊病例组织全科讨论,一周 未确诊，组织全院讨论，仍不能确诊组织院外会诊。入院诊断和出院诊断
7、符合率 90%，确保手术前后诊断符合95%.7、认真作好术前小结记录，术前小结内容包括:病情特点，诊断要点,手术指征, 拟行手术名称和手术方式，术中注意事项，术前准备，麻醉选择方式，手术人员， 手术日期。做到：术前诊断准确，诊断过程合理，严格手术指征，术式合理，麻 醉方式合理，术前准备充分,术中操作规范，术中查对制度落实到位，手术、麻 醉、输血及有风险的治疗应告知患者，让患者知情同意并签字，对每例手术每次 要做输血前感染疾病筛查，术中意外和术后并发症处理及时合理等。8、结合各科特点，制定应对突发医疗事件抢救工作预案和抢救工作流程图。9、抢救设备完好，药品齐备，定期清理及增补,专人负责随时保证工
8、作需要。10、换药室、治疗室严格执行消毒隔离制度和无菌操作规范,空气、物品和消毒 液及器械监测符合卫生学标准，污染区与无菌区应界线明显。产科:（应具内科、外科上述标准外）1、科主任、护士长是全科医疗质量和安全的责任人,带领全科严格各项技术操作 规范管理,加强科内人员的培养。2、严格按医院产科建设标准依法规范产科服务，使产科建设、人员准入、 房屋标准、功能任务、科室建设、设备标准、必备药品、诊疗设备等达到达标规 定。3、业务管理上健全20 项工作制度、8 项工作职责、6 项抢救程序、12 项产科登 记，规范产妇及新生儿病历书写，严格按规范记录各种医疗文件.4、产房管理，严格按产房10 条规范要求
9、工作，包括岗位职责及产妇、新生儿救 治护理和业务技术标准要求及院内感染控制标准要求等。5、母婴同室管理按 8 条要求,包括母婴同室设置条件，实行产、儿科医生双查房 制度，实行责任制护理，新生儿用品一用一消毒，认真办理新生儿交接手续,病 房定期消毒处理及监测，要求记录资料完整.6、实施下列技术服务并有诊疗常规，要求医护人员必需熟悉诊疗常规的运用1）产科危重病人的监护、处理技术: 心、脑、肺复苏； 心力哀竭的抢救; 急性心率失常的抢救; 各种休克的抢救； 呼吸衰竭的抢救； 羊水栓塞的抢救； 产科出血的抢救； 子痫的抢救； 水、电解质紊乱的早期治疗； DIC的抢救。2）熟练掌握胎儿疾病诊断和监护技术
10、: 先天缺陷的产前诊断； 宫内感染的产前诊断； 胎儿生长发育及成熟度监测； 宫内缺氧的监测.3）熟练掌握和运用产程处理技术： 各种难产诊治技术； 产科出血防治技术； 软产道损伤处理技术。4）孕期保健技术： 孕产期保健及产后康复； 孕产妇营养指导及咨询技术； 高危妊娠监测及处理（MICU）技术。5）终止妊娠技术。6）新生儿疾病筛查技术.7）新生儿窒息复苏及合并症的抢救及重症监护技术（NICU）。7、服务质量标准：1）危重孕产妇抢救成功率95%;2）院内子痫发生率V0.1%；3）滞产发生率为零;4）产后出血率V1%;5）子宫破裂发生率为零；6）111度会阴撕裂发生率为零；7）会阴侧切V 30%；8
11、）院内母乳喂养率80%;9）剖宫产率30%;10）手术前后诊断符合率90%；11）入出院诊断符合率90%；12）手术前后诊断符合率95%；13）无菌切口甲级愈合诊断符合率97%；14）住院产妇死亡率V0。02%；15）新生儿死亡率VO。5%；16）围产儿死亡率V1%；17）院内感染率V1O%；18）无菌手术切口感染率V0.5%;19）医疗事故发生率为零。手术室质量标准：1、护士长应是手术室质量和安全的责任人，要加强管理，工作一丝不苟，在质 量和安全上严格把关.2、手术室感染管理:1）严格执行无菌操作规程，无菌手术感染率V0。5%；2）有严格的消毒隔离制度并贯彻执行;3）传染病及特殊感染应安排在
12、特定手术间，做好终末消毒;4）定期对手术室、空气、医务人员手、物表及无菌物品进行监测，要求各种监 测达国家卫生标准;5）限制非手术人员进入手术室,人流、物流合理；6）手术室环境、卫生学监测达到国家卫生部标准。3、手术室内部管理：1）环境清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理规范。严格区分洁净区、清洁区、 污染区，并有明显的标识;2）严格岗位责任制和查对制度,做到分工明确,责任到人;3）工作人员按规定着装，工作态度认真，一丝不苟，操作规范敏捷，做好手术 配合工作，手术科室对手术室工作的满意度90%；4）有对突发事件的防范措施和处理预案，并有落实情况记录；5）物品器械管理做到专人负责，分类放置，标志
13、醒目，定期清点，达到质量标准 要求.6）器械护士能熟练配合于术，严格执行无菌操作，保持器械台及手术区清洁、整 齐、干燥，认真做好查对工作，妥善保管和交送病理标本，建立登记签字手续，防 止丢失。7）巡回护士，根据病情及手术步骤做好物品准备，保证及时供应，性能良好， 能准确主动的配合手术及抢救工作，术后协助器械护士做好器械、敷料清点工作， 并清洁、整理、补充手术间的用物。8）手术室质量应符合陕西省手术室管理质量标准要求。口腔科质量标准：达到内科、手术科室一般标准外，还应作好院内感染控制管理，通过质量管理， 实现口腔科达标。口腔科感染控制方案:1）建立科室感染管理小组，制定完善的医院感染管理制度，建
14、立由科主任、口腔 门诊护士组成的感染控制管理小组，在科主任领导下，按照医院感染管理规范、 消毒技术规范要求，遵循标准预防的原则，根据口腔科医院感染特点，为有 效预防血源性及非血源性疾病传播，制定口腔科感染控制方案和工作制度，严格 按国家卫生部口腔科达标标准要求，规范管理和工作。2）工作人员接诊患者时，必须戴口罩，操作前后洗手,戴手套,必要时配戴防护 镜.3）诊疗室每日定时通风，保持空气新鲜和环境洁净，每日用紫外线消毒一次， 工作台用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每周对诊疗室进行一次彻底清洁消毒，用消 毒液擦拭桌面、门窗,然后进行空气消毒，并每月对空气、物表、医务人员手、 消毒液、器械等进行细菌
15、学监测，使其各项指标符合卫生学标准。4）进入口腔内的所有诊疗器械，必须遵循“一人一用一消毒”或灭菌的原则. 凡穿破组织或接触粘膜的器械都能按照消毒流动水冲洗多酶液浸泡-超声 波清洗高压灭菌的程序进行灭菌前处理和彻底灭菌，每锅记录，每月生物监测 1 次，详细记录，器械分别包装、备用、使用前开封，并详细记录患者及使用者 姓名。需灭菌的器械与材料：手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术器械、 牙周治疗器械（刮治器、洁治头）部分正畸器械及银汞充填剂、塑料器械、敷料等。 器械消毒灭菌应按照“去污染清洗消毒灭菌”的程序进行。 需消毒的器械与材料：技工材料，牙模、咬合器、固定或活动修复体、正畸用 具等。消毒方法：技工材料及各种正畸用具在使用前用流动水清洗，再浸泡于 2 戊二醛液中30分钟消毒，在置于病人口腔之前再次进行清洗和消毒。 一次性口腔医疗用品的处理：一次性口腔器械盒、漱口杯、注射器、口镜、镊 子、探针、小毛刷、强力吸引器、吸唾器等，用后置入黄色医疗废物袋内按感染 性医疗废物处理。废弃的针头、手术刀片等锐
