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医院首次投诉登记表投诉方式：来电 来访 来信 其他 投诉人姓名与患者关系患者姓名患者性别患者年龄住院/门诊号联系电话被投诉科室/人员地 址投诉内容 接待人员： 记录时间： 调查核实情况：核实人员： 年 月 日处理经过及结果：接待人员： 年 月 日上级领导意见： 上级领导签名： 年 月 日 医院第（ ）次投诉登记表 投诉方式：来电 来访 来信 其他 投诉人姓名与患者关系患者姓名患者性别患者年龄住院/门诊号投诉内容： 接 待 人：记录时间：处理经过：处理人签名： 年 月 日反馈记录：记录： 年 月 日最终处理结果：记录： 年 月 日存在的问题和不足：整改意见：医院领导阅示：签名： 年 月 日
