清华附中事故调查研究报告.doc

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1、清华大学隶属中学体育馆及宿舍楼工程“12.29”筏板基础钢筋体系坍塌重大生产安全事故调查汇报12月29日8时20分许,由北京建工一建工程建设总承包、安阳诚成建设劳务有限责任企业劳务分包、北京华清技科工程管理监理北京市海淀区清华大学隶属中学体育馆及宿舍楼工程工地,作业人员在基坑内绑扎钢筋过程中,筏板基础钢筋体系发生坍塌,造成10人死亡、4人受伤。市政府已同意结案。现将事故相关情况通报以下:一、事故基础情况(一)工程基础情况 清华大学隶属中学体育馆及宿舍楼工程(以下简称“清华附中工程”)总建筑面积20660平方米。该建筑地上五层、地下两层。地上分体育馆和宿舍楼两栋单体,地下为车库及人防区。6月12

2、日、7月18日,分别取得市计划部门核发建设工程计划许可证(规建字0037号)及住建部门核发建筑工程施工许可证(施建字0434号)。(二)现场勘验情况事发部位在基坑3标段,深13米、宽42.2米、长58.3米。底板为平板式筏板基础,上下两层双排双向钢筋网,上层钢筋网用马凳支承。事发前,已经完成基坑南侧1、2两段筏板基础浇筑,和3段下层钢筋绑扎、马凳安放、上层钢筋铺设等工作;马凳采取直径25mm或28mm带肋钢筋焊制,安放间距为0.9至2.1米;马凳横梁和基础底板上层钢筋网大多数未固定;马凳脚筋和基础底板下层钢筋网少数未固定;上层钢筋网上多处存有堆放钢筋物料现象。事发时,上层钢筋整体向东侧位移并坍

3、塌,坍塌面积余平方米。(三)工程承揽情况 ,杨泽中(男,44岁,自主择业军转干部)为进入建工一建企业工作,经建工一建企业副总经理杜建华介绍,认识和创分企业副经理赵纯青。赵纯青承诺杨泽中如能引入工程项目,方可办理入职手续。3月,清华附中工程项目公开招标信息公布后,杨泽中和建工一建企业相关人员共同开展投标工作,并个人出资10万余元用于投标。建工一建企业工程中标后,6月30日,杨泽中以其妻子王琴(非建工一建企业职员)名下房产作为抵押,和建工一建企业签署了建筑安装(装饰)工程内部经济责任承包协议(以下简称“内部承包协议”),并签署了王琴名字。7月6日,杨泽中雇用非建工一建企业职员李丽华负担该项目标预算

4、、核实工作。工程开工后,杨泽中垫付了前期工程费用。8月1日,建工一建企业和杨泽中签署劳动协议生效,给付其工资并缴纳社会保险,之前未给付其任何劳动酬劳。建工一建企业扣留工程款税金和管理费后,将剩下资金转入北京瑞运海通商贸有限责任企业(法定代表人王琴)账户,由杨泽中个人支配使用。事故发生后,建工一建企业销毁了3份署名为王琴内部承包协议,和杨泽中本人重新签署了内部承包协议,并提交至事故调查组,严重干扰了事故调查认定工作。经查,建工一建企业及其和创分企业存在非本企业职员以内部承包形式承揽工程行为,年收取管理费用一千余万元。二、事故经过7月,建工一建清华附中工程项目部制订了钢筋施工方案,明确马凳制作钢筋

5、规格32mm、现场摆放间距1米,并在第7.7条安全技术方法中要求“板面上层筋施工时,每捆筋要先放在架子上,再逐根散开,不得将整捆筋直接放置在支撑筋上,预防荷载过大而造成支撑筋失稳”。钢筋施工方案经监理单位审批同意后,建工一建项目部未向劳务单位进行方案交底。10月,杨泽中和安阳诚成劳务企业签署建设工程施工劳务分包协议,协议中包含辅料和部分周转性材料款内容,且未根据要求将协议送工程所在地住房城镇建设主管部门立案。劳务单位相关人员进场后,作业人员在未接收交底情况下,组织筏板基础钢筋体系施工作业。田勇只确定使用25mm或28mm钢筋制作马凳。基坑1、2段底板浇筑完成后,赵金海、李雷、李成才组织作业人员

6、绑扎3段底板钢筋。12月28日下午,劳务队长张焕良安排塔吊班组配合钢筋工向3标段上层钢筋网上方吊运钢筋物料,累计吊运24捆。用于墙柱插筋和挂钩。 12月29日6时20分,作业人员抵达现场,实施墙柱插筋和挂钩作业。7时许,现场钢筋工发觉已绑扎钢筋柱和轴线位置不对应。张焕良接到汇报后通知赵金海和放线员去现场查看核实。8时10分,经现场确定筏板钢筋体系整体位移约10厘米。随即,赵金海让钢筋班长立即停止钢筋作业,通知信号工配合钢筋工将上层钢筋网上集中摆放钢筋吊走,并调电焊工准备加固马凳。8时20分许,筏板基础钢筋体系失稳,整体发生坍塌,将在筏板基础钢筋体系内进行绑扎作业和安装排水管作业人员挤压在上下层

7、钢筋网之间。 三、事故原因及性质(一)直接原因 1.未根据方案要求堆放物料。施工时违反钢筋施工方案第7.7条要求,将整捆钢筋物料直接堆放在上层钢筋网上,施工现场堆料过多,且局部过于集中,造成马凳立筋失稳,产生过大水平位移,进而引发立筋上、下焊接处断裂,致使基础底板钢筋整体坍塌。2.未根据方案要求制作和部署马凳,造成马凳承载力下降。现场制作马凳所用钢筋直径从钢筋施工方案要求32mm减小至25mm或28mm;现场马凳部署间距为0.9m2.1m,和钢筋施工方案要求1m严重不符,且部署不均、平均间距过大;马凳立筋上、下端焊接欠饱满。3.马凳及马凳间无有效支撑,马凳和基础底板上、下层钢筋网未形成完整结构

8、体系,抗侧移能力很差,不能负担过多堆料载荷。(二)间接原因 1.施工现场管理缺失。一是技术交底缺失,未根据要求对作业人员实施钢筋作业技术交底工作,致使作业人员未根据方案施工作业,私自减小马凳钢筋直径、随意增大马凳间距,降低了马凳承载能力。二是安全培训教育不到位,未根据要求对全员实施安全培训教育,施工现场钢筋作业人员存在未经培训上岗现象。三是对劳务分包单位管理不到位,未立即发觉其为抢工期、盲目吊运钢筋材料集中码放在上层钢筋网上隐患,造成载荷集中。 2.立案项目经理长久不在岗、专职安全员配置不足。一是建工一建企业对项目部项目经理统一调配和协调管理不到位,明知立案项目经理无法到现场推行职责,仍未立即

9、推行对应变更手续,致使立案项目经理长久未到岗履职;清华大学发觉立案项目经理长久不到岗行为后,也未立即督促整改。二是未按摄影关要求配置2名以上专职安全生产管理人员。3.经营管理混乱。建工一建企业存在非本企业职员以内部承包形式承揽工程行为。在清华附中工程项目投标阶段,建工一建企业涉嫌许可杨泽中以本企业名义承揽工程,致使不含有项目管理资格和能力杨泽中成为项目实际责任人,客观上造成出现施工现场缺乏有专业知识和能力人员统一管理、项目部管理混乱局面。4.监理不到位。一是对项目经理长久未到岗履职问题监理不到位,且事故发生后,伪造了针对此问题下发监理通知。二是对钢筋施工作业现场监理不到位,未立即发觉并纠正作业

10、人员未根据钢筋施工方案要求施工作业违规行为。三是对项目部安全技术交底和安全培训教育工作监理不到位,致使施工单位使用未经培训人员实施钢筋作业。5.行业管理部门监督检验不到位。海淀区住房城镇建设委作为该工程项目标行业监管部门,负责该工程质量安全监督工作。该单位未认真推行行政监管职责,未根据A栋体育馆等3项(隶属中学体育馆及宿舍楼)工程质量监督执法抽查计划要求检验次数、内容实施监督检验,检验过程中只进行了现场施工交底,未落实执法计划要求其它内容,其它时间均未到场开展检验。事故发生后,海淀区住房城镇建设委提供了虚假监督执法材料。另外,清华设计研究院绘制施工图中,部分剖面表示有误,在向施工单位实施设计交

11、底过程中签到统计不全、交底统计签字时间和实际交底时间不符。清华大学确定招标工期和协议工期较市住建设核实定额工期,压缩了27.6%;在施工组织过程中,未根据北京市建筑工程质量监督执法通知书要求书面通知海淀区住房城镇建设委开工日期;且强调该工程在10月份清华附中百年校庆期间外立面亮相,对施工单位工期安排造成了一定影响。(三)事故性质 鉴于上述原因分析,依据国家相关法律法规要求,事故调查组认定,该起事故是一起重大生产安全责任事故。四、事故责任分析及处理结果 依据国家相关法律、法规要求,事故调查组依据事故调查情况和原因分析,认定下列人员和单位应负担对应责任:(一)15人被追究刑事责任1、杨泽中,清华附

12、中工程项目实际责任人兼商务经理,负责项目材料采购、内部承包和经济分配。未推行安全生产管理职责,造成现场安全员数量不足、现场安全方法不够,未消除劳务分包单位盲目吊运大量钢筋材料集中码放在上层钢筋网上安全隐患,对事故发生负有直接管理责任。海淀法院以重大责任事故罪,判处被告人杨泽中有期徒刑6年。2、张换丰,安阳诚成劳务企业法定代表人,负责企业全方面工作。以参股和内部承包形式委派劳务队长张焕良负责劳务作业管理,未对工程项目实施安全管理;未对项目实施安全检验,未立即发觉劳务作业人员在无安全技术交底情况下,盲目组织实施筏板基础钢筋施工作业行为;未组织对该项目作业人员安全培训教育,对事故发生负有直接管理责任

13、。法院以重大责任事故罪,判处被告人张换丰有期徒刑6年。3、郝维民,北京华清技科企业副总经理兼该项目总监理工程师,负责项目监理全方面工作。对项目安全管理混乱情况监督检验不到位,未组织安排审查劳务分包协议、钢筋施工技术交底和专职安全员配置等工作;对施工单位长久未根据方案实施筏板基础钢筋作业行为监督检验不到位;明知立案项目经理长久不在岗情况,仍未根据职责签发监理指令,对事故发生负有直接监理责任。以重大责任事故罪,判处被告人郝为民有期徒刑5年。4、张焕良,安阳诚成劳务企业队长,全方面负责该项目现场劳务作业。违规和杨泽中签署扩大劳务分包协议,计取辅料和周转性材料费;对筏板基础钢筋体系作业现场安全管理缺失

14、,在未接收钢筋施工方案技术交底情况下,盲目组织作业人员吊运钢筋物料和绑扎作业,致使作业现场物料码放、马凳制作和安放间距不符合钢筋施工方案要求,造成施工现场堆料过多,且局部集中,对事故发生负有直接责任。以重大责任事故罪,判处被告人张焕良有期徒刑4年6个月。5、张明伟,清华附中工程项目实施总监,负责项目现场监理工作。接收总包单位项目部和专业分包单位吃请,推行安全监理职责不到位,对项目经理长久未到岗履职、专职安全员数量配置不足、施工现场钢筋施工方案未交底、作业人员未接收安全培训教育、盲目制作并安放马凳施工行为监督检验不到位,对事故发生负有直接监理责任。事故发生后,伪造了针对项目经理长久不在岗问题下发

15、监理指令。以重大责任事故罪,判处被告人张明伟有期徒刑4年6个月。6、王京立,清华附中工程项目部实施经理,负责项目生产、安全、质量等工作。对筏板基础钢筋体系施工现场安全管理、安全技术交底、安全培训教育、安全员配置不足等情况监督检验不到位;未立即消除施工现场作业人员违反钢筋施工方案施工、盲目吊运码放钢筋安全隐患,对事故发生负有直接管理责任。以重大责任事故罪,判处被告人王京立有期徒刑4年6个月。7、曹晓凯,清华附中工程项目部技术责任人,负责项目施工现场作业方案制订、安全技术交底工作。未安排项目部人员对作业人员实施钢筋作业安全技术交底,造成作业人员盲目在上层钢筋网上大量码放钢筋物料、现场马凳制作和安放

16、不符合方案要求,对事故发生负有直接管理责任。以重大责任事故罪,判处被告人曹晓凯有期徒刑4年。8、田克军,清华附中工程项目土建兼安全监理工程师,具体负责现场土建施工及安全管理监理工作。对施工现场钢筋施工方案未交底、作业人员盲目制作并安放马凳、吊运钢筋物料施工行为检验巡视不到位,对事故发生负有直接监理责任。以重大责任事故罪,判处被告人田克军有期徒刑4年。9、赵金海,安阳诚成劳务企业技术责任人,负责劳务技术工作。在未接收钢筋施工方案交底和技术交底情况下,盲目指导筏板基础钢筋绑扎作业,造成现场马凳制作和码放间距均不符合要求,对事故发生负有直接责任。以重大责任事故罪,判处被告人赵金海有期徒刑4年。10、王英雄,清华附中工程项目部生产经理,负责项目生产、安全工作。对筏板基础钢筋体系施工现场作业人员违反钢筋施工方案制作、安放马凳

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