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1、湖南省儿童医院佛山市顺德区龙江医院住 院 病 历 记 录姓名：甘秀英甘秀英吴艾嘉刘炜东毛延光许文飘许文飘 性别：女女女男男男 年龄：37岁46岁12岁8 岁30岁 科室：外一科外一科外一科外一科外三科 床号：2635502016 住院号：167645167645164058132365164042162210162210病 程 记 录2011-05-05 16：53病 程 记 录 20101-011-2311826 - 098：10 5516：20 病例特点：（一）病例特点：1、患儿女者许文飘，男性，30岁，性，7岁，因“下腹部、阴茎包皮不能翻开2+12年双侧下肢烫伤6天全身多处火焰烧伤1小时
2、余右手食、中指被冲床致伤疼痛、流血、活动受限半小时”于今天上午收入我科病程： 3小时。（一）病例特点：2、临床表现：跌伤后左肘关节肿痛活动受限。3、1既往史：、青年男性患儿者青年学龄前中儿童年，女女性，烧伤史为学龄儿童，病史122年余急性外伤史。2、主诉：患者于昨今日下午不慎被开水火烫焰烧伤颜面部及左上臂及双前臂，左侧腰背部伴疼痛，伤后即感伤处疼痛发热，无畏寒、发热，无肢体麻木，无胸闷、气促及呼吸困难，无头晕、乏力，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，即到旺岗我院门诊就诊，予换药清洗创面，抗炎等治疗（具体不详）后，疼痛未减轻，今为进一步治疗，就诊我院急诊，以“全身多处烫伤”收入我科。受伤以来，精神尚可
3、，未进食，大小便正常。伤处疼痛，无畏寒、发热，无肢体麻木，无胸闷、气促，无头晕、乏力，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰等。患者于6天前不慎被开水烫伤下腹部、双侧下肢，伴疼痛，伤后到顺德区第一人民医院住院，予抗炎对症治疗，伤处疼痛减轻，无畏寒、发热，无肢体麻木，无胸闷、气促，无头晕、乏力，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰等。今要求入我院进一步治疗。患儿家长述约患儿出生后发现包皮不能外翻，排尿无胀痛，初未予重视，未行特殊处理。12年来患儿包皮一直未能上翻，包皮无红肿，无尿痛、无尿频、尿急，无畏寒、发热及特殊不适，在学校体检发现“包茎”，今为求进一步手术治疗，入住我院。近段时间以来，精神食纳正常，大便正常，无咳
4、嗽、咳痰、气喘患儿家长述约患儿出生后发现包皮不能外翻，排尿无胀痛，初未予重视，未行特殊处理。去年8月包皮红肿，伴有尿痛，无尿频、尿急、无畏寒、发热及特殊不适症状，于我院就诊，诊断为“包茎，包皮炎”，予以抗生素口服，病情好转，但包皮不能翻开症状同前，为求进一步诊治，第一次住入我院。起病以来，精神食纳正常，大便正常。患者于半小时前工作时不慎被冲床压伤右手食中指，即致伤指疼痛、流血、活动受限，伤后无昏迷，无恶心呕吐，无四肢抽搐，即被他人送我院求治，而来我科，经检查包扎伤口后拟“右食、中指皮肤裂伤，食指屈肌腱断裂（部分）”诊断，收入院作进一步治疗。伤后精神差，无恶寒、发热，二便正常。3、入院体查：T
5、376.79 P 11066次/分 R 220次/分 BP 122/75mmHg WR11.5kgT36.4 ,P92次/分,R20次/分BP116/92mmHgT36.47，P 7870次/分，R20次/分，BP96132/6728mmHg，神志清楚，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率80781166092次/分，律整，各听诊区未闻及杂音，肝脾肋下未触及，腹平软，无压痛，肠鸣音正常。颜面部及左上臂及双前臂，左侧腰背部见约5%浅烧伤创面，红肿，表皮完整，触痛明显，局部可见小水泡，内含淡黄色澄清液体,无化脓。红肿热痛，局部可见水泡，内含淡黄色澄清液体,部分皮肤破损，少许渗液，无化脓。下腹部
6、、双大腿内后侧、双小腿前侧多处见烧伤痕基底潮红，包扎敷料可见少量黄色脓性渗液，无恶臭。男性外阴，包皮口细小，包皮不能完全外翻，龟头不能完全外露，阴茎长约3.5cm，龟头包皮内有一白色小肿物，约0.50.5cm未触及肿物，双侧睾丸位于阴囊内，约21.51立方厘米大小。右食指中节掌侧见一1cm长不规则伤口，黑色物质污染，深及肌腱，见指深屈肌腱部分断裂，右食指屈曲活动稍受限，指端血运可，感觉正常，右中指中节掌侧见一1cm长斜形伤口，深及皮下，右中指屈曲活动可，指端血运可，感觉正常。4、辅助检查：2011年01月11日右手正斜位片意见：右手未见骨折及脱位暂缺。两年前跌伤右肘部，在长沙南湖医院诊断为：肱
7、骨骨折（具体不详），行闭合复位，石膏外固定术后一年逐渐出现右肘向内翻转畸形。否认肝炎结核病史，否认药物过敏史，否认手术输血史，预防接种按国家计划进行。4、入院体检：神情，心、肺、腹，未见异常。左肘关节肿胀，无明显成角畸形，皮肤无破溃，无红肿、无淤血；局部压痛（+），可扪及骨擦感，左肘关节活动痛性受限。肢端血运、感觉、活动正常。 5、辅助检查：门诊资料：左肘关节正侧位片：左肱骨髁上骨折（二）诊断依据及鉴别诊断：1、入院诊断：右食、中指皮肤裂伤，食指指深屈肌腱断裂（部分）下腹部、双下肢烧伤并感染颜面部及双前臂5%浅全身多处烫烧伤（浅，面积约56%）包茎。1、左肱骨髁上骨折2、右肘内翻畸形诊断依据：
8、1、患者青年女性，烧伤史；患儿为学龄儿童，病史8年余者全身多处下腹部、双侧下肢烫伤6天开水烫伤1天。患者许文飘，男性，30岁，颜面部及双前臂见约5%浅烧伤创面，红肿，表皮完整，触痛明显，局部可见小水泡，内含淡黄色澄清液体,无化脓。右上臂及前臂，右侧腰背部红肿热痛，局部可见水泡，内含淡黄色澄清液体,部分皮肤破损，少许渗液，无化脓。下腹部、双大腿内后侧、双小腿前侧多处见烧伤痕基底潮红，包扎敷料可见少量黄色脓性渗液，无恶臭。阴茎包皮不能翻开122+年半小时前工作时不慎被冲床压伤右手食中指，男性外阴，包皮口细小，包皮不能完全外翻，龟头不能完全外露，阴茎长约3.5cm，龟头包皮内未触及肿物，有一白色小肿
9、物，约0.50.5cm双侧睾丸位于阴囊内，约21.51立方厘米大小右食指中节掌侧见一约1cm长不规则伤口，黑色物质污染，深及肌腱，见指深屈肌腱部分断裂，右食指屈曲活动稍受限，指端血运可，感觉正常，右中指中节掌侧见一约1cm长斜形伤口，深及皮下，右中指屈曲活动可，指端血运可，感觉正常。2011年01月11日右手正斜位片意见：右手未见骨折及脱位。2、鉴别诊断: 2、鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。 诊断明确。：诊断明确烧伤。伤及皮肤全层，可见肌肉、脂肪等。患儿女性，7岁，跌伤后左肘关节肿痛活动受限3小时。外伤史及损伤机制明确（跌伤左手撑地），结合体查及，X线片检查目前诊断明确。（三）诊疗计划：1、完
10、善各项检查，如血常规、血型、及二便常规及急诊生化检查，E4A，肝肾功能肝炎七功六项，、肾糖四项功、凝血四项凝血全套、输血前全套及胸片、心电图等检查。；2、保持创面干燥，预防继发感染；3、补液抗感染（青霉素钠头孢替安头孢曲松）、补液等、对症治疗左上肢制动，冰敷、止血消肿及急诊左肱骨髁上骨折行闭合复位，经皮克氏针内固定，高分子绷带外固定术。拟急诊送手术室在局麻下行“右食中指清创缝合、食指屈肌腱吻合术”明早行包皮环切术。；3、局部红外线治疗，烧伤换药每日1-2次。3、术后给予抗感染（静滴头孢拉定针口服阿莫西林）、活血化瘀（静滴舒血宁针）外用四环素眼膏等对症治疗。记录签名：李强陈裕/欧阳春梅陈行祥上级
11、医生签名：曾宇彤2011-025-2706 109:00 唐小君主治医师查房记录 今早查房，患者诉面部及双前臂疼痛减轻肿胀，无畏寒发热，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，大小便正常，精神，睡眠，胃纳一般。查体：生命体征正常，神清，对答切题，双肺呼吸音清，未未及干湿罗音，心率70100次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存，病理征未引出。颜面部及双前臂烧伤创面，红肿，表皮完整，触痛明显，局部可见小水泡，内含淡黄色澄清液体,无化脓。唐小君主治查房指示：目前患者暂无感染征象右上臂及前臂，红肿热痛，局部可见水泡，内含淡黄色澄清液体,部分皮肤破损，少许渗液，无化脓。右侧腰背部
12、红肿热痛，少许散在水泡，无破损，无渗液，无化脓。昨日血常规、凝血四项及急诊生化六项示无明显异常。予以换药，用呋喃西林注射液，湿敷右上臂及前臂的干沙块，予清除坏死组织，烫伤处外敷烧伤药膏。继续予抗炎，红外线照射的对症治疗，继续观察病情变化。 记录者签名： 陈裕/欧阳春梅陈行祥上级医生签名：唐小君2011-205-2807 10:00 科主任曾宇彤主治医师查房记录今早查房，患者诉疼痛肿胀减轻，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，大小便正常，精神，睡眠，胃纳一般。查体：生命体征正常，神清，对答切题，双肺呼吸音清，未未闻及干湿罗音，心率10480次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢肌力及肌张力正常，生
13、理反射存，病理征未引出。颜面部及双前臂烧伤创面，右上臂及前臂，红肿热痛较前减轻，局部水泡缩小，内含少许淡黄色澄清液体,部分皮肤破损，少许渗液，无化脓。右侧腰背部红肿热痛，散在水泡明显缩小，无破损，无渗液，无化脓。今早科主任曾宇彤主治医师查房后指示：继续予抗炎，红外线照射的对症治疗，继续观察病情变化。同意目前诊治方案，继观。 签名：陈行祥记录者签名：陈裕/欧阳春梅曾宇彤2011-035-102 109:00 今早查房，患者诉烧伤创面痕痒疼痛减轻，无明显疼痛，无畏寒、发热，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，大小便正常，精神，睡眠，胃纳一般。查体：生命体征正常，神清，对答切题，双肺呼吸音清，未未及干湿罗音，心
14、率10482次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存，病理征未引出。颜面部及双前臂烧伤创面，红肿热痛较前减轻，右上臂及前臂，红肿热痛较前减轻，未见明显水泡,皮肤破损处可见新鲜表皮肉芽，无渗液、化脓。右侧腰背部红肿消退，未见明显水泡，局部可见新鲜表皮，无破损，无渗液，无化脓。目前患目前患者病情稳定，无特殊不适，继续按原方案治疗，继观。 记录者签名：陈裕/欧阳春梅陈行祥2011-05-11 09:00今早查房，患者诉烧伤创面痕痒，无明显疼痛，无畏寒发热，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，大小便正常，精神，睡眠，胃纳一般。查体：生命体征正常，神
15、清，对答切题，双肺呼吸音清，未未及干湿罗音，心率82次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存，病理征未引出。颜面部及双前臂烧伤创面，红肿热痛较前减轻，红肿热痛较前减轻，未见明显水泡,皮肤破损处可见新鲜肉芽，无渗液、化脓。患者要求出院，给予出院。 记录者签名：陈行祥2011-03-05 10:00 今早查房，患儿无不适，无畏寒、发热，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，大小便正常，精神，睡眠，胃纳一般。查体：生命体征正常，神清，对答切题，双肺呼吸音清，未未及干湿罗音，心率104次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存，病理征未引出
