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1、病 历 管 理 流 程患者挂号 出诊患者到前台建立病历档案复诊患者到前台查询领取病历客服协助患者填写完整病历并编号核实病历真实有效患者持病历到分诊台登记并按挂号顺序在指定候诊区等待就诊患者持病历到诊室就诊大夫填写病程记录及签名后收存门诊结束后由客服人员统一收齐病历到客服部客服部粘贴整理好病历并输入电脑后分类归档存放病 历 管 理 制 度第一章 总则第一条 为加强病历档案管理制度，有效地保护和利用病历档案，为孔医堂发展服务，根据卫生部2002年下发医疗机构病历管理规定及相关的法律、法规，制定本诊所病历管理制度。第二条 病历是疾病诊断、治疗过程的文字资料的汇总。本诊所病历适宜所有前来就诊患者。第三
2、条 凡来我医馆就诊的患者，不论初诊或复诊，均使用孔医堂专用病历。编号后由客服部统一管理。第四条 病历由门诊医师填写。实习进修人员书写的病程记录及书写的病历内容须门诊医师审核并签字。 第二章 病历检查管理的基本要求第五条 严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。第六条 病历检查的重要（一） 病历书写是否真实、清晰、表达是否准确。（二） 各项记录是否在规定时限内完成1、 病历记录应在患者就诊后当日完成；2、 首次病程记录在患者就诊后当日完成；第七条 除涉及及患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。第八条 因特殊情况需要查
3、阅复印病历的，由本人携带身份证前来办理。委托他人办理的，请携带本人及委托人身份证及复印件一份，并由本人手写委托书一份，前来办理。第三章 病历的存放及保存第九条 客服部人员负责初诊病历的病案号编写，根据就诊医师按照序号顺序分别放置。第十条 初诊患者挂号后在客服部监督协助下填写完整信息，客服部将编有病案号的初诊患者病历所有信息输入客服部电脑，并每周传输给行政一份做备份。第十一条 复诊患者每次挂号后到客服部领取病历，客服部核准其真实信息后将病历交予患者到指定候诊区等待就诊。第十二条 病历除首页患者基本信息外，其余内容均为就诊时门诊医师填写，其他人员无权填写、修改病历。第十三条 门诊结束后，客服部统一
4、将病历收回整理好后归档存放。第十四条 病历保存期限为5年以上，无需继续保留的病历需请示孔医堂公司领导审批后方可销毁，由行政主管负责。第十五条 所有病历不得带出诊所，凡患者需要病历者可复印带。 第四章 附则第十六条 存在以下重大质量缺陷之一者为乙级病历：（一） 首页医疗信息未填写；（二） 传染病漏报；（三） 缺首次病程记录或首次病程缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划；（四） 缺由主治及以上的上级医师签名确认的病历记录；（五） 缺整页病历记录造成病历不完整；（六） 在病历中模仿他人或代替他人签名。第九条 本规定自2012年11月1日修订通过并执行。 XXX中医门诊医馆 2012年10月24日
