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1、淀粉样变性心肌病一、什么是淀粉样变性？淀粉样变是一组由遗传、变性和感染等不同因素引起的，因蛋 白质分子折叠异常所致的淀粉样物质的沉积综合征，错误折叠的蛋 白质聚集成低聚物沉积在组织细胞外，往往导致组织损伤和器官功 能障碍。能够导致沉积的前体蛋白有30 余种，其中容易累及心脏的 是轻链蛋白和转甲状腺素蛋白。轻链型淀粉样变是由恶变前或恶性 浆细胞分泌的单克隆免疫球蛋白所致。其中 80%左右为原发性淀粉 样变所致，10-15%为多发性骨髓瘤所致，诊断要满足以下5 条标 准：具有受累器官的典型临床表现和特征；血、尿中存在单克 隆免疫球蛋白；组织活检可见无定形粉染物质沉积，且刚果红染 色阳性；沉积物经免
2、疫组化、免疫荧光、免疫电镜或质谱蛋白组 织学证实为免疫球蛋白轻链沉积；多发性骨髓瘤或其他淋巴浆细 胞增值性疾病需要满足相应的诊断条件，否则就要考虑原发性淀粉 样变。二、什么是淀粉样变性心肌病？淀粉样变性心肌病（amyloidosis cardiomyopa thy） 是由不可 溶性淀粉样蛋白沉积于心肌组织间隙导致的心室舒张功能不全为主 要表现的一种继发性限制性心肌病。按其病因分为以下5种类型。1. 原发性心肌淀粉样变（轻链型）：淀粉样物质为免疫球蛋白轻 链，为最常见的临床类型。浆细胞持续产生单克隆轻链（入或k）,少数伴发多发性骨髓瘤，主要累及心脏、舌、胃肠道、肌肉、 肌腱和皮肤。血清M蛋白、尿
3、中单克隆轻链（入或k）增髙。2. 遗传性心肌淀粉样变：淀粉样物质为突变的甲状腺素转运蛋 白（TTR）,为第二大常见类型。常染色体显性遗传病，是由于编码 TTR基因突变，导致功能异常的TTR在心脏沉积所致，40岁以后发 病。常累及心脏（尤其是传导系统）、肾脏、神经等。3. 老年性心肌淀粉样变：淀粉样物质为野生型甲状腺素转运蛋 白（TTR），主要见于80岁以上患者，60岁以下罕见，主要累及心 房，病程良性。4继发型心肌淀粉样变：是由淀粉样A蛋白在心肌沉积所致的 一类疾病，非常少见，主要继发于慢性感染、慢性炎症、肿瘤或自 身免疫性疾病。5.血透相关性心肌淀粉样变：淀粉样物质为B2微球蛋白，见 于长期
4、血透患者，由于透析不能清除血液中的B2微球蛋白，异常 升髙的B2微球蛋白沉积在心脏导致该病形成微球蛋白更多 见在关节和骨骼异常沉积。三、什么时候要考虑有心肌淀粉样变性？50 岁以上患者出现难治性右心衰竭，伴有下列情况应警惕淀粉 样变性累及心肌。1. 超声心动图提示不明原因的心肌肥厚，伴心肌内出现颗粒样 回声增强，没有高血压病史或者肥厚程度与高血压临床情况不符， 没有主动脉瓣狭窄，均匀肥厚伴舒张功能重度减低。2. 疑诊肥厚型心肌病但是在60 岁后才起病或者同时有浸润的表 现如心包积液、房室传导阻滞、房间隔以及房室瓣的增厚。3. 超声心动图发现心肌肥厚而心电图呈低电压。4. 血压不高或者高血压自行
5、转为正常血压甚至低血压。5. 伴有顽固性肾病综合征、多浆膜腔积液、巨舌征、眶周水肿 紫癜、腕管综合征等心外表现。四、如何诊断淀粉样变性心肌病？1. 超声心动图：左室腔大小正常，左室收缩功能早期往往正 常，晚期则降低。心室壁增厚，心肌呈强反射的粗颗粒状，室间 隔、左右室壁、房间隔、乳头肌和心脏瓣膜都可增厚，也常见心房 扩大，以及小到中等量心包积液。舒张功能往往有重度减低。结合 心电图无高电压甚至低电压，会提高诊断心肌淀粉样变性的敏感性 和特异性。2. 心脏核磁共振：对于诊断具有重要的提示作用，包括出现晚期钆增强（LGE）,经典表现是内膜下LGE，但也可以表现为心肌内 片状或者弥漫室壁内的LGE；
6、不遵循任何特定的冠状动脉分布。3. 组织活检：最终诊断需要依靠组织活检（心肌、腹壁脂肪、 齿龈、直肠、肾脏、骨髓），典型的病理改变为刚果红染色阳性，且 在偏光显微镜下产生苹果绿色双折射现象。检测到淀粉样物质后需 要使用免疫组化染色或者蛋白质谱分析确定淀粉样原纤维的蛋白质 成分。五、淀粉样变性心肌病如何治疗？ 本病无特异性治疗方案，主要是对症支持治疗，心脏移植疗效 不佳，原发性患者可尝试化疗。六、原发性心肌淀粉样变的预后如何？心肌细胞坏死标记物和B型钠尿肽作为心肌功能障碍的敏感标 记物，在原发性淀粉样变性中具有预后意义。梅奥2012 年分期包括 3个危险因素：肌钙蛋白T （I）$0.025ug/L（0.08）, NT- proBNP$1800ng/L，血清游离轻链差值（dFLC）$180mg/L。按照危 险因素数目将患者分为：1 期，无危险因素；2期，1 个危险因素； 3期，2 个危险因素；4期，3 个危险因素。生存期分别为 94.1 个 月、40.3个月、14个月、5.8个月。原发性淀粉样变治疗强调以血液学缓解为基础，继而实现脏器 功能缓解。治疗需以快速抑制单克隆浆细胞从而减少其产生的蛋白 前体为目标，达到完全缓解（CR）或较好的部分缓解（VGPR）。研究 显示，获得血液学CR以及VGPR的患者能实现更好的脏器功能缓 解，获得 80-90%的 3 年总体生存率。
