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1、XXXXXX 医院病历姓名 ：科别（病区）：床号 ：住院号：下列内容包括阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、 24 小时内入出院记录和 24 小时内入院死亡记录的标准格式，请参照进行书写。2012-02-09 09:30阶段小结某某，性别，XX岁，婚姻，因“XXXXXX主诉 ”于2012-02-07 10:30平诊或急诊收入我院XXX科 。已住院 XXX 天。入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。入院诊断：诊疗经过：
2、概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。目前情况：简要叙述目前的病情、查体及重要辅助检查。目前诊断：诊疗计划：医师签名：XXX2012-02-10 09:30交班记录 某某，性别，XX岁，婚姻，因“XXXXXX主诉 ”2012-02-07 10:30平诊或急诊收入我院XXX于科。入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。入院诊断：诊疗经过 ：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。交（接）班记录可代替阶段小结。目前情况：简要叙述目前的病情、交班时查体及重要辅助检查。目前诊断：交班注意事项：交班医师：XXX2012-02-10 1
3、0:00接班记录 某某，性别，XX岁，婚姻，因“XXXXXX主诉 ”2012-02-07 10:30平诊或急诊收入我院XXX于科。入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。入院诊断：诊疗经过 ：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。接班记录应由接班医师于接班后 24 小时内完成。交（接）班记录可代替阶段小结。目前情况：简要叙述目前的病情、接班后查体及重要辅助检查。目前诊断：接班诊疗计划：接班医师：XXX2012-02-10 09:30转出记录某某， 性别，XX岁，婚姻，因“XXXXXX主诉 ”于2012-02-07 10:30平诊或急诊收入我院X
4、XX科 。今日转往XXX 科继续治疗。入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程，最后写“因XXXXXXX （转科原因及会诊意见等）并请示医务科获准后，转往XXX 科进一步治疗。”转出记录应由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。转科记录可代替阶段小结。医师签名：第1页XXXXXX 医院病历姓名 ：科别（病区）：床号 ：住院号：目前情况：简要叙述目前的病情、转出时查体及重要辅助检查。目前诊断：转科目的：注意事项：转出科： XXX2012-02-10 10:00转入记录 某某
5、， 性别 ， XX 岁， 婚姻 ，因“ XXXXXX 主诉 ”于 2012-02-07 10:30平诊或急诊 收入我院XXX科 。今日转入我XXX 科继续治疗。入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程，最后写“因XXXXXX（转科原因及会诊意见等），于 2012 年 02 月 10 日 09 时 50 分从 XXX 科转入我科进一步治疗。”转入记录应由转入科室医师于患者转入后24 小时内完成。转科记录可代替阶段小结。目前情况：简要叙述目前的病情、转入后查体及重要辅助检查。目前诊断：转入诊疗
6、计划：转入科： XXX2012-02-10 11:30疑难病例讨论记录讨论时间：2012 年 02 月 10 日 10 时 20 分主 持 人： XXX 主任医师（医务科科长）。注意主持人只能由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师担任；在最后的签名处，主持人也必须手写签名表示对本记录的认可。参加人员：用逗号“， ”或顿号“、 ”分隔，在每个参加人员的姓名后还要写出相应的专业技术职务，必要时可请护士长参加。讨论意见：XXX 医师（经管医师）汇报病史及经过： 某某 ， 性别 ， XX 岁，因“ XXXXXX 主诉 ”于 2012-02-0710:30 平诊或急诊 入院。 XXXXXXX
7、X ， XXXXXX ， XXXXXXXXXXXXXX ， XXXXXXXXX ， XXXXXXX ， XXXX 。（要抓住重点，简明扼要） 。本次讨论的主要目的是： （可围绕明确诊断、具体治疗方案、治疗风险、病情预后等来确立具体讨论目的）。XXX 医师： XXXXXX ， XXXXXXXXX ， XXXXXXXXXX 。XXX 主治医师：XXXXXX ， XXXXX ， XXXXXXXXXXX ，XXXX ， XXXXXXXX 。XXX 副主任医师：XXXXXXX ， XXXXXX ，XXXXX ，XXXXXXXXXXX ， XXXXXXXXXXXX，XXXXXX 。陈勇副主任医师：总结意见
8、，得出最终结论。（注意在讨论意见的记录中，最开始始终是经管医师汇报病史，最后始终是主持人总结；中间的医师意见一般应按职称从低到高记录，也可按发言先后顺序记录）记录者： XXX2012-02-11 11:00术前讨论记录讨论时间：2012 年 02 月 11 日 09 时 00 分主 持 人： XXX 主任医师（业务副院长）。注意主持人只能由上级医师担任；一般在患者病情较重或手术难度较大时才需要组织术前讨论；在最后的签名处，主持人也必须手写签名表示对本记录的认可。参加人员：用逗号“， ”或顿号“、 ”分隔，在每个参加人员的姓名后还要写出相应的专业技术职务，必要时可请护士长参加。讨论意见：XXX
9、医师（经管医师）汇报病史及经过： 某某 ， 性别 ， XX 岁，因“ XXXXXX 主诉 ”于 2012-02-0710:30 平诊或急诊 入院。 XXXXXX ， XXXXXXX ， XXXXXXXXXXXXXXX，XXXXXXXX ， XXXXXX ， XXXXX 。（要抓住重医师签名：第 2页XXXXXX 医院病历姓名 ：科别（病区）：床号 ：住院号 ：点，简明扼要）。本次讨论的主要目的是：（可围绕术前准备情况、手术指征、手术具体方案及优缺点、可能出现的意外及防范措施等来确立讨论目的）。XXX 医师： XXXXXXX ， XXXXXXX ， XXXXXXXXX 。XXX 主治医师：XXX
10、XX ， XXXXXX ， XXXXXXXXXXXX，XXXX ， XXXXXXX 。XXX 副主任医师：XXXXXX ， XXXXXXX ， XXXX ，XXXXXXXXXXXX， XXXXXXXXXXX ，XXXXXXX 。XXX 主任医师：总结意见，做出最后决定。（注意在讨论意见的记录中，最开始始终是经管医师汇报病史，最后始终是主持人总结；中间的医师意见一般应按职称从低到高记录，也可按发言先后顺序记录）记录者： XXX2012-02-11 16:00术前小结简要病情 ： 某某 ， 性别 ， XX 岁， 婚姻 ，因“ XXXXXX 主诉 ”于 2012-02-07 10:30平诊或急诊 收
11、入我院 综合科 。 XXXXXX ， XXXXXXX ， XXXXX ， XXX ， XXXXXXX 。（简要叙述目前的病情、重要查体及相关辅助检查；另外 务必要体现出手术者术前查看患者的相关情况 。一般情况下，需要麻醉医师施行麻醉的择期手术才必须写术前小结。 ）术前诊断：手术指征：要分别写出手术适应症和禁忌症。拟施手术名称和方式：用中文书写，如属探查手术，应尽可能附加上探查之后拟继续做何手术的打算。拟施麻醉方式：术前准备：包括1 常规化验检查和特殊检查结果；2备皮及某些专科的手术局部准备；3血型及备血数量；4 皮肤过敏试验；5术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品；6与患者和直系亲属或委托人的谈话内容记录。术中注意事项 ：依手术中解剖部位的不同而注意手术操作中可能出现的副损伤，如甲状腺次全切除手术中的喉上神经、喉返神经的保护，肿瘤手术的基本操作原则等。：主要写出术后可能出现的并发症的观察和处理办法，各种引流管和生命体征的观察。医师签名：XXX医师签名：第 3页XXXXXX 医院病历姓名 ：科别（病区）：床号 ：住院号 ：手术记录姓名：某某 性别： 性别 年龄：XX岁科别（病区）：XXX 科床号 ： XX住院号： XXX
