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1、言简意赅，远见卓识，望君采纳，谢谢！删除水印可，编辑页眉，选中水印，点击删除。编号:工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：交表日期:职工姓名性别年龄身份证号码职工 联系电话家庭地址邮政编码工作单位单位 联系电话单位地址邮政编码职业、工种或 工作岗位参加工作 时间事故时间、地 点及主要原 因诊断时间受伤害部位职业病 名称接触职业病 危害岗位接触职业 病危害 时间受伤害经过 简述（可附 页）言简意赅，远见卓识，望君采纳，谢谢！删除水印可，编辑页眉，选中水印，点击删除。申请事项：伤者（或家属）签字：年 月 日用人单位意见：经办人签字：（公章）年 月 日社会 保险 行政 部门 审查
2、 资料 和受 理意 见注：证人姓名：（一）电话：（二）电话：（三）电话：受伤害职工或亲属送达地址信息确认。请按以下地址送达：地址：邮编：联系电话：签字：年 月 日用人单位送达地址信息确认，请按以下地址送达：地址：邮编：联系电话： 签字:言简意赅，远见卓识，望君采纳，谢谢！删除水印可，编辑页眉，选中水印，点击删除。填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时 间填写。5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，
3、受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业， 起止时间， 确认结果。6申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出 具的职工受伤害时初诊诊断证明书， 或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病 诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之 间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的， 提交公 安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工作外出期间，由于工作原因受到伤
4、害或者发生事故下落不明的， 提交公 安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48小时之内经抢救无效死亡 的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或 者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残 军人证及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并 签字。8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字 并加盖单位公章。9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏， 应填写补正材料或是否受理的意见。10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。注：自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起，用人单位 应当在30日内申报，个人或其近亲属、工会组织应当在1年内申报。
