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精品文库体 检 表姓 名性 别民 族照片出生日期出生地婚 否身份证号联系电话工作单位家族史既往病史（请如实提供既往病史，隐瞒病史责任自负，在每一项后面打）精神病 有 无 心血管病 有 无 癔病 有 无 脑血管病 有 无 癫痫病 有 无 慢性肾炎 有 无严重神经官能症 有 无 糖尿病 有 无吸食、注射毒品史 有 无 慢性呼吸系统疾病 有 无传染性疾病 有 无 影响肢体活动的神经系统疾病 有 无其他疾病 有 无 （上述各项如有，请具体注明） 内科血压心脏及血管医师意见：签字：肺及呼吸道腹部器官神经及精神其他外科身高体重医师意见签字：皮肤头、颈脊柱四肢肛门生殖器其他眼科裸眼/矫正视力眼底医师意见：签字：色觉其他耳鼻喉听力嗅觉医师意见：签字：耳鼻咽喉其他心电图检查医师签字：胸部X线检查医师签字：腹部超声检查医师签字：化验结果血常规：肝功能：肾功能：其他： （必查项目：血常规、肝功能、肾功能）体检结果主检医师签字： 体检医院盖章年 月 日3欢迎下载
