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1、检验专业晋升副主任（主任）医师技师病例分析报告单 位：* 姓 名：* 现任专业技术职务：* 申报专业技术职务：*202*年*月*日患者：女性，42 岁。 症状：昏昏欲睡，寒战。右侧胸下和上腹部疼痛。深呼 吸时疼痛加剧而急诊就医。既往史：已上呼吸道感染数周；近几周感到疲劳；前日曾饮大量酒。体格检查：四肢冰冷，皮肤发绀型斑点，右胸下方有疼痛感。体温37C,心率131次/分，血压114/76mmHg ;呼吸 30 次/分。导管尿量少、色深。其他检查X线和CT检查示右下胸腔内大量脓样积液。病程结局：在 CT 扫描时，患者心脏、脉搏停止，经抢 救挽救生命并被送进重症监护室。给患者静脉滴注替卡西林 /克拉
2、维酸和万古霉素。胸腔穿刺引流出大量脓液，送检。数 小时后，患者反应迟缓，最后进入昏睡阶段，病情恶化。给 患者输入2袋红细胞和2袋冰冻血浆后无效，患者死亡。1 检验结果实验室部分检验结果见表 1。其他检查：胸腔穿刺液黄 色、浑浊，经细菌培养检出化脓性链球菌( S.pyogenes )。2需探讨问题1、患者哪几项检验结果明显异常？2、如何解释患者这些异常的检验结果？3、此患者最可能的诊断是什么？4如何鉴别A群链球菌、B群链球菌与C群链球菌？ 问题解答1 患者哪几项检验结果明显异常？患者的动脉血酸碱度（pH ）持续异常，持续性血小板计 数（PLT）减低、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时 间（
3、APTT ）延长。外周血白细胞计数（WBC ）骤然减低， 从9.0X10A9/L降到0.8x10A9/Lo天冬氨酸氨基转移酶（AST ）持续性增高，从36U/L1592U/L。2 如何解释患者这些异常的检验结果？动脉血酸碱度的持续异常与急性呼吸窘迫症相符。持续 性PLT减低和PT.APTT延长提示为进行性凝血功能障碍。AST浓度的不断增高，说明患者器官功能正不断衰竭。 外周血白细胞数骤然减低提示有革兰阴性杆菌感染。细菌感染时，一般外周血可出现WBC增高。急性进行 性的WBC减低说明患者病情十分严重。3此患者最可能的诊断是什么？ 患者最可能的诊断是患有链球菌中毒性休克综合征（STSS）oSTSS
4、 界定标准包括：在正常情况下无菌的部位（本 病例为胸腔穿刺液）分理出化脓性链球菌，低血压，以及符 合以下6条中的2条：肾损伤。凝血异常。肝功能异 常。急性呼吸窘迫症。广泛组织坏死和红色皮疹。本病 例部分符合STSS，但未出现与STSS有关的低血压。4如何鉴别A群链球菌、B群链球菌与C群链球菌？对人类致病的链球菌菌株 90%属于 A 群，但仍应注意 鉴别：A群链球菌(S.pyogenes ):杆菌肽敏感、PYR试 验阳性；B群链球菌(无乳链球菌)：CAMP试验阳性； C群链球菌CAMP试验、6.5%NaCI耐盐试验均为阴性， 杆菌肽耐药。表轴室部分拎谿果门细胞讣数|WBC. XIO/L)9,0红
5、细胞计数CR8C，X 10J7l)43血红蛋忤Hb,143血细胞比榨CHct. %)42红细胞平助体积|mcv, fl)97.7红细胞平血血红蚩门粧(祇乩pg333红细脸-1開血红蚩FJ浓段(MOK, e/L)340红细腕体积分布宽鹰CROW. %)13.4血小板补数PLT, X 10s/L)100洁蛊 Ng/L)26总胆红索TB ft md|/L)5.64结合胆红衣9乩“rnol九1.20城性磷最酶(AlPt U/L)118内区醴皴娃料以卿ALT. U/D34犬冬运酸獵坯转篮肅(ASG UA)36锭粉晦AMY, U/L?58K-f- 5： 03駆血授磁pH)7.16篠酸氢抱 HCO3-10.
6、9二氣化礙分压(pO：T kPa)4.21媚余低 39紅细胞i卜数R0C, X10】讥)4,0曲红蛋1 |Hb, g/L133血細胞出秤Hct, W40.7红细胞平均体枳CMCV. fl)100,7红细胞干均血红蛋白最(MCH, pg)32.9红剤艇平均血红贵f啟鹰CMCHC. gW红细胞佩枳分加宣度RDW, %)13,5UV卜磁计数 162凝血圜原时间PTt &21,6侷际标准化比直(JNR)1.05活化郞分擬血话制时问 3PTT.我27天冬氨蜃近堆转氨桶AST5 U/L)4S5錠粉報(AMY. U/L)37MS (Gllh rnrrioi/L)17肌肝(S V- etiqI/L106尿盘(
7、L；rea, fnrncl/L )4.3钠(NbS mmol/L )138F|3 mmoS/L)3,1誠匚仃rnmd/L)103誠化殴mmoi/l13.8白细胞分类检测的影响因素探讨影响血液细胞分析仪测定白细胞分类的因素，排除 假性增高和假性降低情况，必要时必须血片复核，准确地为 临床提供可靠的诊治依据。方法:使用 SysmexKX-21 血液细 胞分析仪及目视显微镜，同时对 150例标木进行检查，对比 分析。结果:操作不顺利、标木采取后放置时间、温度及上机 前标木混匀、振荡时间、力度等均可影响血液细胞分析仪正 确对白细胞的分类。结论:血液细胞分析仪并不能完全代替日 视显微镜进行白细胞分类，对
8、出现疑有异常白细胞警告报警， 应分析原因，日视显微镜下白细胞分炎或重新采血。外周血 白细胞分类，是白细胞分析中-.项十分重要的内容，是临床 诊断和鉴别诊断的重要指标之一-。近几年来，随若科学技术 的不断发展，各种型号血液细胞分析仪，在各级医院检验科 已广泛应用，特别是自细胞自动分类和异常白细胞警告提示， 改变了目视显微镜分类方法，大大减轻了检验人员的劳动强 度，使工作效率明显提高。但是，日前很多检验人员囚对三 分类血细胞分析仪性能缺乏足够的认识，误认为血细胞分析 仪分类结果，完全可以代替H视显微镜分类结果，而忽视某 些结果需耍复片的重要性。为此，本文将对口本*公司生产 的 KX-21 血细胞分
9、析仪白细胞分类，与目视显微镜复片分类， 对异常白细胞检出率进行对比分析。找出使用血细胞分析仪 检测白细胞分类的影响因索，现探讨如下:一、方法随机抽查门诊患者150例，静脉采血，EDIA-K2抗凝。室 温放置15min后，充分混匀，上机测试。同时推血片一张， 空温自然|燥，堖氏染色，日视显微镜下进行白细胞分类。将 两种方法对异常白细胞检出率进行对比分析。二、结果 150例标本经山血液细胞分析仪检测，白细胞分类结果， 出现疑有异常白细胞警告报警有 20 例，报警率 （阳性 率）13.3%。日视显微镜复片，发现有不同程度异常白细胞12例，阳性率8.0%。20 例阳性标本，目视显微镜复片，其 中有 8
10、 例可见有不同程度异常白细胞（有幼稚细胞 1 例，杆 状核粒细胞增多 1例，嗜酸粒细胞增多2例，嗜碱粒细胞增 多 1 例，异常淋巴细胞增多 3 侧），占阳性标本的 40%。130 例阴性标本（无警告）,H视显微镜复片，有2例发现有不同 程度的异常白细胞，占阴性标本的 1.5%。其中 1 例为已确 诊急性淋巴白血病在化疗中，血液中白细胞总数偏低，血细 胞分析仪分类淋巴细胞百分比增高，仪器无异常白细胞警告， 显微镜复片，幼稚细胞 8%。另1例为发热待查儿童，血液 中白细胞总数正常，血细胞分析仪三分类百分比基本正常， 没有出现异常白细胞警告，H视显微镜复片，异常淋巴细胞 达 10%。三、讨论 通过以
11、上结果分析，可以看出门诊患者，全血做血液细 胞分析，白细胞分类结果，异常白细胞警告较高，假阴性率 虽然较低，但也应该引起检验人员的重视。根据几年来的工作体会认为，出现上述问题的主要原因， 一是血液细胞分析仪对白细胞分类不同于常规的涂片染色 分类|11，常规分类除细胞大小外，还要根据细胞染色反应， 核的形态及染色质的着色情况，胞质的着色及颗粒才能确定 为某种细胞。三分类血细胞分析仪法，是根据白细胞直方图 分类法，只能反映经溶血剂处理后某种体积的颗粒，即某种 大小细胞的多少，血不能反映某种特殊细胞的变化，对少见 的正常白细胞和异常细胞不能准确识别，不难看出电阻法自 细胞分类只不过是较粗的筛选方法1
12、。另外，手指采血，出 于采血过程中囚操作缓慢、穿刺不顺、组织液混入、混匀不 及时等，均会引起自细胞形态变化。对血细胞分析仪分类会 产生明显影响，出现异常白细胞假报警，为此，根据文献介 绍和大量实验证明2，使用末梢血在血细胞分析仪上进行检 测，影响因索较多，有些参数不能得出准确结果，共重复性 及稳定性都不及静脉血标本，应提倡静脉血。血细胞的检测结果，尤其是血小板(PLT)的结果，直接反 映试剂的质量。原则.上强调使用与仪器检测原理相匹配的试 剂3。血液细胞分析仪试剂中的主要试剂，能将红细胞溶解， 并能使白细胞的体积发生规律性变化。实际工作中发现，若 溶血不完全，出于红细胞碎片冲洗不彻底将引起白细
13、胞计数 (WBC)假性增高。此外，稀释液的渗透压、离子强度等亦可 影响检测结果。特别注意的是，试剂应避免污染，否则，杂 质微粒会使本底增高，导致最后计数结果偏高，影响自细胞 分类结果的准确性。抗凝剂的种类对检测结果影响较大，国 际化学标准化委员会(ICSI)推荐用LDTA二钾抗凝。另外， 血液和抗凝剂比例也会影响检测质量。血液比例过高时，由 于抗凝剂相对不足，血浆中出现微血块的可能性增加。微凝 块可能堵塞仪器影响检测结果，从而无法得出正确的结果4在正常情况下，血液细胞分析仪对血细胞体积的识别有 明显的体积界限:WBC35-450f1。根据Coulter原理，仪器 只识别颗粒大小而不能识别颗粒的
14、性质。当其体积异常高于 或低于仪器设定的阅值时，往往会造成识判。除以上原因外， 标本采取后放置时间、温度及上机前标本混匀、振荡时间、 力度等均可影响血细胞分析仪对白细胞分类的准确识别，如 采血后标本放胃时间小于5min,室温低于10C，标本混匀不 当等，可使白细胞三分类不全及异常白细胞假报警率增高5综上所述，日视显微镜法分类，应是日前一种重要的检 测手段。血液细胞分析仪法分类，是当今科学技术发展的趋 势，其优点是速度快，省时少力，重复性及稳定性较高，但 易受很多因素的影响。为此，国内专家多次提出2，在各种 参数及图形均正常的情况下，结合临床表现可以做筛选手段 要坚决反对当前有些单位使用血细胞分
15、析仪后，就一律不再 做镜下复检和分类的错误倾向。最好每次标本都先涂一张血 片，以备必要时复检。实验室指标鉴别血栓性微血管病患者女，33 岁，血尿三天、意识障碍半天入院。无头晕、 头痛、发热。否认高血压、糖尿病、冠心病、乙肝等慢性病 史。血常规示严重贫血，血小板计数（PLT） 21x109/L，外周血涂片可见15%裂红细胞，白细胞形态基本正常。生化常 规示间胆为主的胆红素升高，乳酸脱氢酶（LDH ）1857U/L , 肝酶升高、肾功基本正常。凝血常规：PT：16.6s(Ref 11.5-14.5)APTT：29.4s(Ref 29.0-42.0)FIB：1.66g/L（Ref 2.0-4.0）D-dimer：21.0ug/mL（Ref0.5） F
