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1、编 号附件一：长沙市开福区社会管理创新孵化园孵 化 申 请 书申请组织 申请日期 填 写 说 明一、 填写申请书前，请认真仔细阅读孵化申请指南中的内容。二、 对于申请书各项内容，要逐条、认真和实事求是地填写。三、 首页“编号”栏由长沙市开福区社会管理创新孵化园填写，其余部分由申请者填写。四、 在填写的过程中，如申请书空间不足，可扩大表格填写。五、 申请书请电子邮件发送至： 六、 如有疑问，查询服务电话： 1. 申请组织信息申请组织名称所在地区 申请组织类别 公益性社团 公益性民办非企业单位 公益基金会 工商注册的公益组织 大学、研究所或事业单位批准成立的公益组织 农民经济技术协会 其它，请说明
2、： 申请组织领域 妇女儿童 农村发展 残障人服务 劳工维权 文化教育 政策倡导 医疗卫生 公平贸易 环境保护 社区服务 其它，请说明： 以前是否申请过孵化服务否 是 曾经申请时间： 申请组织简介（200字以内，主要内容包括组织要解决的社会问题、采用的业务模式、以期达到什么样的效果和社会影响）申请组织名称：联系方式第一联系人第二联系人姓名：姓名：电话：电话：手机：手机：E-mail：E-mail：2. 业务模式描述【业务模式设计的理由及对需求问题的把握】主要内容包括贵组织希望解决的社会问题、对社会问题的具体分析、解决问题的方法和受益人群（直接受益人、间接受益人及总受益人数）的具体分析等。（100
3、0字左右）【组织业务模式的创新性解决方案】 请描述贵组织所选择的业务模式，其创新性体现在哪里？为什么您认为采用这样的模式解决社会问题会更有效？（500字以内）【机够业务模式的可操作性论证】 请剖析贵组织业务模式的可操作性，并列举已经具备的技术、资源、受众基础等资源或优势。（500字左右）【组织长期可持续发展的方案】 请说明贵组织的可持续性主要体现在哪些方面？包括组织发展的可持续性、业务发展的可持续性、项目效果的可持续性等。（500字左右）【组织业务模式的可复制性】贵组织业务模式的实践经验，是否可以在其他社区进行推广和复制？（500字以内）【组织可能面临的挑战及解决的方案】 结合贵组织服务所在地
4、经济、社会环境及服务对象的实际现状，请描述可能出现的风险、挑战及预设的解决方案。（500字左右）3. 组织介绍成立组织的原因组织创业者情况介绍（年龄、学历背景、专业技能、主要工作履历、解决社会问题的热情和决心等等）目前所处状态4. 申请组织未来一年的发展规划总体目标具体目标1具体目标2具体目标3具体目标45. 申请组织财务说明及未来一年的收支规划目前财务状况财务收支规划6. 孵化需求需要提供的孵化服务办公场地（即公益组织孵化器提供的办公场地，与NPI和其它入壳孵化组织在一起办公）办公设备（即公益组织孵化器提供的办公设备，与其它入壳孵化组织共享办公资源）能力建设 小额资助 注册辅导管理咨询 人事托管 成长评估财务托管 其他，请说明： 需要提供的能力建设菜单内部治理 战略规划 财务管理人力资源管理 项目开发 非营利组织法律知识志愿者管理 项目管理 公共关系管理公民社会 筹资其他，请说明： 7. 申请承诺我承诺组织发展方向成为非营利性公益组织，而非商业组织。签名：_8. 申请组织签名盖章我承诺以上信息真实有效。 申请组织盖章：组织创业者签名：_ 申请日期: _年_月_日
