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1、 编号：TS4222 号 气瓶充装许可申请书 申请单位 (公章) 申请日期 年 月 日吉林省质量技术监督局印制吉林省气瓶充装许可申请书 取证 换证单位名称 （加盖鲜章）通信地址 市（州） 县（区） 街（路） 号 邮政编码 电子邮箱 电话 传真 法人代表 技术负责人 联系人及电话 充装站址 市 街（路） 号 填报日期 年 月 日受理：（市、州质监局签署意见、盖章）吉林省质量技术监督局制充装单位标志 ： 组织机构代码; 工商营业执照编号 ： 投产日期 年 月 自有产权气瓶数量：充装介质名称（填写或打）永久气体液化气体 溶解气体其他介质车用 （天然气）（液化气）液化石油气 溶解乙炔气协议气瓶检验单位
2、：设计单位： 设计院安装单位及交工日期： 安装监检单位及报告编号： 充装站面积： 2设计充装能力： 瓶/年有关手续（城建、公安消防、计划、环保等部门 ）（新取证单位填写）建委 市公安局 （填写批准文号）评审机构结论（附报告）（盖章）年 月 日市（州）级安全监察机构意见（盖章）年 月 日省技术监督局意见（盖章）年 月 日充装单位主要人员基本情况表（每项必须填写）姓 名性别年龄工作岗位学历、专业（或职称）从业证书及编号 1 管理文件主要内容或目录 充装单位设备、仪器仪表情况名称型号或规格制造单位、日期数量 注：以现有的完好设备，按产气、充装、储存、检测、包装物（气瓶）等分别逐台（套）填写。气瓶充装
3、工作申请程序一、提出申请换证单位（包括升级、增项单位）在资质证书有效期到期前6个月，派人到市、州质量技术监督局提出换证申请。办理换证申请手续时，需要携带以下材料：（1）旧资质证书复印件；（2）工商营业执照复印件；（3）组织机构代码证原件、复印件；（4）单位公章；（5）在网上下载气瓶充装申请书四份，逐条填写；（6）质量保证手册；（7）申请手续办理人身份证原件、复印件。若申请手续办理人不是单位法人，还应携带法人身份证复印件和法人委托其办理申请手续的委托书。办理取证申请手续须携带以下材料：（1）工商营业执照复印件；（2）组织机构代码证原件、复印件；（3）单位公章；（4）在网上下载气瓶充装申请书四份，
4、逐条填写；（5）质量保证手册；（6）申请手续办理人身份证原件、复印件。若申请手续办理人不是单位法人，也应携带法人身份证复印件和法人委托书；（7）相应的有关单位批准文件；（8）自有产权气瓶证明：（吉、长两市液化石油气瓶不少于10000只、溶解乙炔气瓶、氧气瓶、二氧化碳气瓶各不少于5000只。其他工业气瓶不少于500只。各县、（市）液化石油气瓶不少于5000只、溶解乙炔气瓶、氧气瓶、二氧化碳气瓶各不少于2000只，其他气瓶最低不少于200只。乡镇所在地液化石油气瓶不少于3000只）。二、核查申请材料与评审、发证 受理单位接待人员与申请手续办理人，一起当场核查申请材料的完整性和准确性，并出具受理与不受理通知，受理同时告知当地市、州特种设备监察部门，由授权的评审机构进行评审。评审通过后（整改合格后），评审机构将评审报告报当地市、州质量技术监督局审查合格报省局发证。
