月份医疗质量分析会.doc

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1、5月份医疗质量分析会1 曲靖市第三人民医院2013 年4 月份医疗质量检查通报主 讲 人 : 张 云 琼2013 年5 月13 日? 根 据 病 历 书 写 基 本 规 范 (2010 年 版 )及 抗 菌 药 物 专 项 整 治 活 动 方 案 的 通 知 精 神 ,4 月 份 归 档 病 历 共202 份 ,2013 年5 月7 日 医院 抽 出 专 家 组 对4 月 份 使 用 抗 菌 药 物 的 归 档病 历33 份 、 病 案 室 对155 份 归 档 病 历 进 行 了专 项 检 查 考 核 , 本 月 病 案 总 检 查 数 占 总 住院 病 案 数 的93.07% , 现 就

2、具 体 情 况 做 如 下通 报 :一 、 抗 菌 药 物 专 项 整 治 存 在 的 具 体 问 题 :1. 存在住院医师开具“ 头胞哌酮舒巴坦” 限制性抗菌药物。2. 连续使用“ 头胞哌酮舒巴坦”11 天,病程记录中未记录具体的药名、剂量、用法,未进行分析。3. 使用和停用抗菌药物,病程记录中无分析记录。4. 使用和停用抗菌药物,无相应的辅助检查结果及复查结果。5. 精神科医师使用抗菌药物,未执行会诊制度,未邀请内科或外科医师进行会诊6. 部分使用“ 头胞类” 抗菌药物,未开具皮试,及未填写皮试结果。7. 病程记录中有使用抗菌药物的指征,但住院病案首页中“ 其它诊断” 栏内:没有填写使用抗

3、菌药物的相关诊断名。二 、 归 档 病 历 存 在 的 问 题1. 病案首页、附页填写缺项、漏项、填写有误。主要是医疗信息病未填写(身份证号码等);出院诊断填写有缺陷;缺疾病编码、入院病情未填写或填写不妥;药物过敏栏填写有误;缺各级医师及质控护士、责任护士签名,缺新农合专用章。2. 出院记录眉栏缺病区、床号;出院诊断未按ICD-10 诊断标准书写;转归结果(治愈、好转、未愈、死亡、其它)选择不规范;住院经过及出院医嘱内容不全、不规范;缺经治医师签名、无上级医师审核签名。3. 住院病历入院日期未记录到时、分,缺入院诊断;写“ 修正诊断、补充诊断” 不符合病历书写规范要求、辅助检有缺陷,缺住院医师

4、签名。? 4. 病 程 记 录 : 医 患 沟 通 记 录 不 规 范 ( 男 性患 者 写“ 闭 经” 等 ) , 缺 患 者 家 属 签 字 ; 缺 风险 评 估 记 录 ; 首 次 上 级 医 师 查 房 记 录 未 在48 小 时 内 完 成 、 住 院 期 间2 周 以 上 缺 科 主 任或 上 级 医 师 查 房 记 录 , 未 详 细 记 录 诊 断 及治 疗 用 药 情 况 , 未 标 记 查 房 医 师 的 姓 名 及专 业 技 术 职 称 ; 用 药 调 整 、 重 要 医 嘱 更 改未 在 病 程 中 记 录 ; 重 要 的 治 疗 措 施 未 在 病程 中 反 应 (

5、如 降 血 糖 、 降 血 压 药 物 应 用 及其 监 测 ) ; 使 用 抗 生 素 缺 分 析 记 录 ;? 缺对辅助检查结果异常的分析及处理意见记录;医嘱中开的各种检查量表及治疗项目未在病程中记录;辅助检查未在病程中记录;辅助检查抄写有缺陷、缺对检查结果异常治疗后复查(如低血钾);长期使用精神科药物无血常规、血生化、心电图等复查;出院病程记录缺上级医师是否同意出院意见的记录;未按规定使用蓝黑墨水、碳素墨水书写病历;病历字号、行距等排版格式不一致;缺各级医师签名;出院其它诊断未在病程中记录反应;病历修改处缺修改医师签名及修改日期。? 5. 辅助检查:有医嘱但缺辅助检查报告(如血常规、免疫

6、及大小便常规化验结果);抄写有标题无内容;报告单、检查单粘贴不规范、不整齐、不归类。6. 医嘱单缺缺停止日期及医护人员签字;知情同意书、各种量表及各种治疗项目(如暗示治疗、松弛治疗闹功能检查等)填写缺项、漏项、缺医师签名;量表及治疗项目缺记录量表及次数与医嘱次数不一致。四 、 病 历 质 量 提 高 分 析 表三 、 整 改 措 施( 一 ) 病 案 首 页 的 填 写 要 求 :1. 严 格 按 照 医 教 科 下 发 到 各 科 室 的“ 住 院 病案 首 页 部 分 项 目 填 写 说 明” 规 范 填 写 。2. 医 疗 信 息 必 须 填 写 完 整 、 正 确 、 规 范 。3出

7、院 诊 断 填 写 必 须 有 疾 病 编 码 , 凡 属 于病 历 及 病 程 记 录 中 反 映 出 来 的 疾 病 必 须 填入“ 其 他 诊 断” 栏 内 , 以 便 进 行DRGs 诊 断 分组 。? 4. 入 院 病 情 , 将“ 出 院 诊 断” 与 入 院 病 情 进 行比 较 , 按 照“ 出 院 诊 断” 在 患 者 入 院 时 是 否 已具 有 , 分 为 :1. 有 ;2. 临 床 未 确 定 ;3. 情 况不 明 ;4. 无 。 根 据 患 者 具 体 情 况 , 在 每 一出 院 诊 断 后 填 写 相 应 的 阿 拉 伯 数 字 。5. 药 物 过 敏 栏 中 ,

8、 填 写 药 物 过 敏 史 的 表 述 :在 住 院 病 案 首 页 中 用 红 笔 书 写 ; 在 病 历 中过 敏 药 物 名 称 的 字 体 用 “ 黑 体 加 粗 ” 表 示 。? 6. 入 院 时 必 须 常 规 查ABO 血 型 , 并 规 范 填写 在 住 院 病 案 首 页 中 。7. 规 范 填 写 死 亡 患 者 尸 检 : 非 死 亡 患 者 应 当在“ ” 内 填 写“-” ; 各 级 医 师 及 质 控 护 士 、 责任 护 士 必 须 手 写 签 名 , 禁 止 机 打 签 名 。8. 请 科 室 将“ 曲 靖 市 第 三 人 民 医 院 合 作 医 疗病 历 专

9、 用 章” 加 盖 在 病 历 封 面 的 右 上 角 。( 二 ) 出 院 记 录 的 书 写 要 求 :1. 由经治医师书写,上级医师审核签名,一式两份,原件放入病历,复印件交患者或患者家属。2. 一般项目(姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、住院天数、转归)必须填写齐全。3. 入院情况:包括主诉、简要病史、主要的体格检查、辅助检查。4. 入院诊断5. 诊疗经过: 简要的诊疗经过,主要的治疗用药名称、疗程、用量等,尤其要注明药名、总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体做法。? 6. 出院诊断7. 出院情况:病人自觉症状、出院时的症状、体征及辅助检查结果。8. 出院医嘱:应包括:一是

10、病休时间;二是继续治疗的医嘱,药物治疗应详细写明药名、剂量、用法(必须用中文描述,禁止使用拉丁文)、疗程及总量,用药过程中需注意的事项或需定期复查化验的项目;三是康复指导活动,包括恢复工作或劳动后注意事项;四是出院后有关随访以及其他需要特别关照病人的注意事项。( 三 ) 住 院 病 历 的 书 写 要 求1. 入院日期必须记录到时、分。2. 精神专科检查:阳性体征需做问答式记录3. 对入院时诊断不明确或诊断不全面者,随着住院期间病情的明朗化,在病程记录中记录“ 修正诊断或补充诊断” 的内容,并在患者出院时填写在住院病案首页中。住院志上不允许再有“ 修正诊断、补充诊断、最后诊断” 等。 ( 四

11、) 病 程 记 录 书 写 要 求 :1. 医 患 沟 通 记 录 就 包 括 患 者 的 基 本 信 息 、入 院 诊 断 、 主 要 治 疗 手 段 、 重 要 检 查 及 结果 、 可 能 出 现 的 并 发 症 、 药 物 使 用 及 其 不良 反 应 等 内 容 , 患 者 家 属 必 须 签 字 。2. 日 常 病 程 记 录 :(1 )病情变化情况,症状、体征的变化,分析发生原因,有无并发症及可能原因。(2 )三级医师查房记录:上级医师查房记录应包括医师的姓名、专业职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划。主任及副主任医师每周至少查房一次。(3 )三级医师的查房

12、分析,尤其是首次查房,一定要详细记录,尽量避免“ 同意目前处理、继续观察” 之类的话,应对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录,必须写到具体的药名、剂量、用法等。? (4 ) 辅 助 检 查 结 果 异 常 的 分 析 及 处 理 意 见记 录 ; 医 嘱 中 开 的 各 种 检 查 量 表 及 治 疗 项目 应 在 病 程 中 记 录 ; 长 期 使 用 精 神 科 药 物应 定 期 或 不 定 期 复 查 血 常 规 、 血 生 化 、 心电 图 等 。(5 ) 辅 助 检 查 : 有 医 嘱 但 缺 辅 助 检 查 报 告( 如 血 常 规 、 免

13、疫 及 大 小 便 常 规 化 验 结果 ) ; 必 须 开 具 血 液 流 变 学 检 验 。( 五 ) 医 嘱 书 写 要 求1. 医 嘱 开 具 和 停 止 必 须 医 师 签 名 , 护 理 执行 。2. 各 种 量 表 及 各 种 治 疗 项 目 ( 如 暗 示 治 疗 、松 弛 治 疗 闹 功 能 检 查 等 ) 严 格 按 照 医 嘱 次执 行 , 并 要 求 它 的 合 理 性 、 规 范 性 。( 六 ) 疑 难 病 例 讨 论 记 录 书 写 要 求1. 年 月 日 时 分2. 主 持 人 : 姓 名 、 专 业 技 术 职 务3. 参 加 人 员 : 姓 名 、 专 业

14、技 术 职 务4. 病 例 讨 论 纪 要 : 由 主 管 医 师 汇 报 病 史5. 发 言 人 : 从 低 职 称 到 高 职 称 发 言6. 总 结 意 见 ( 主 持 人 总 结 ) :( 七 ) 抗 菌 药 物 使 用 要 求1. 存在住院医师开具“ 头胞哌酮舒巴坦注射液、阿奇霉素注射液、氟康唑注射液” 属于限制使用药物,主治医师及以上才能开具,执行医师使用需主治医师同意并签名。2. 使用抗菌药物,必须有指征(如:临床症状、体征、相关的辅助检查)。3. 使用和停用抗菌药物,病程记录具体的药名、剂量、用法,并进行分析。? 4. 精 神 科 医 师 使 用 抗 菌 药 物 , 严 格 执

15、 行 会 诊制 度 , 邀 请 内 科 或 外 科 医 师 进 行 会 诊 ; 内科 或 外 科 医 师 使 用 精 神 科 药 物 需 邀 请 精 神科 医 师 会 诊 。5. 使 用“ 头 胞 类” 抗 菌 药 物 , 必 须 做 皮 试 。6. 病 程 记 录 中 有 使 用 抗 菌 药 物 的 指 征 , 住 院病 案 首 页 中“ 其 它 诊 断” 栏 内 应 填 写 使 用 抗 菌药 物 的 相 关 诊 断 名 。( 八 ) 临 床 路 径 工 作 要 求1. 严 格 按 照 卫 生 部 下 发 的 五 个 临 床 路 径 标准 进 入 路 径 规 范 实 施 。2. 应 填 写 相 应 的 知 情 同 意 书 、 变 异 记 录 等登 记 本 。( 九 ) 危 急 值 及 医 疗 安 全 事 件 的 处 理 及 执 行 。