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1、中华人民共和国传染病报告卡卡片编号： 报卡类别： 1、 初次报告2、订正报告姓名*： （患儿家长姓名： ）有效证件号*： 性别*： 男 女 出生日期*： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位： 岁 月 天）工作单位（学校、班级）： 联系电话*： 病人属于*： 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍现住址（详填）*： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）人群分类*： 幼托儿童、 散居儿童、 学生（大中小学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 民工、 农民、 牧民、 渔（船） 民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、
2、其他（ ）、 不详病例分类*：(1) 疑似病例、 临床诊断病例、 确诊病例、 病原携带者 (2) 急性、 慢性、 未分型（乙型肝炎*、血吸虫病*、丙肝确诊病例*）发病日期*： 年 月 日 诊断日期*： 年 月 日 时死亡日期 ： 年 月 日甲类传染病*： 鼠疫、 霍乱乙类传染病*： 传染性非典型肺炎、艾滋病（ 艾滋病病人 HIV）、病毒性肝炎（ 甲型 乙型 丙型 丁肝 戊型 未分型）、 脊髓灰质炎、 人感染高致病性禽流感、 麻疹、 流行性出血热、 狂犬病、 流行性乙型脑炎、 登革热、炭疽（ 肺炭疽 皮肤炭疽 未分型）、痢疾（ 细菌性 阿米巴性）、肺结核（ 利福平耐药 涂阳 仅培阳 菌阴 未痰检
3、）、伤寒（ 伤寒 副伤寒）、 流行性脑脊髓膜炎、 百日咳、 白喉、 新生儿破伤风、 猩红热、 布鲁氏菌病、 淋病、梅毒（ 期 期 期 胎传 隐性）、 钩端螺旋体病、 血吸虫病、疟疾（ 间日疟 恶性疟 未分型）、 人感染H7N9禽流感丙类传染病*： 流行性感冒、 流行性腮腺炎、 风疹、 急性出血性结膜炎、 麻风病、 流行性和地方性斑疹伤寒、 黑热病、 包虫病、 丝虫病、 除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、 手足口病其他法定管理以及重点监测传染病： 不明原因肺炎 AFP 埃博拉出血热 广州市政府规定报告的传染病： 水痘、 肝吸虫病、 恙虫病性病报告附加栏（报告性病时须加
4、填本栏项目）* 监测性病*： 尖锐湿疣 生殖器疱疹 生殖道衣原体感染婚姻状况*： 未婚 己婚 离异或丧偶 不详文化程度*： 文盲 小学 初中 高中或中专 大专 大学 硕士及以上感染途径(接触史)*： 异性传播（ 配偶、 非婚性接触）、 母婴传播、 同性传播、 性接触+注射毒品、血液传播（ 采血、 注射毒品、 输血/血制品）、 职业暴露、 间接、 其他、 不详订正病名： 退卡原因： 报告单位： 填卡医生*： 填卡日期*： 年 月 日备注：中华人民共和国传染病报告卡填卡说明卡片编码：由报告单位自行编制填写。姓名：填写患者或献血员的名字，姓名应该和身份证上的姓名一致。家长姓名：14岁及以下的患儿要求
5、填写患者家长姓名。有效证件号：必须填写有效证件号，包括居民身份证号、护照、居民健康卡、社会保障卡、新农合医疗卡。暂无身份证号的儿童及残障患者填写监护人有效证件号，特殊信息请在备注中填写。性别：在相应的性别前打。出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必同时填报出生日期和年龄。实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童，注意选择年龄单位为天或月。工作单位（学校）：填写患者的工作单位。学生、幼托儿童须详细填写所在学校及班级名称。联系电话：填写患者的联系方式。病例属于：在相应的类别前打。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。现住地址：至少须详细填写
6、到乡镇（街道）和门牌号码。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。如病人不能提供本人现住地址，则填写报告单位地址。血吸虫病例现住址填写感染地址。职业：在相应的职业名前打。病例分类：（1）霍乱和脊髓灰质炎需要报告病原携带者。（2）乙肝和血吸虫病的“病例分类”只能选择“急性”或“慢性”；丙肝确诊病例应选择“急性”或“慢性”，丙肝临床诊断及其他诊断病例选择“未分型”；其余病种可不填写，按“未分型”录入。（3）乙肝、梅毒的诊断分类中无临床诊断病例类型。发病日期：本次发病日期；病原携带者填初检日期或就诊时间；采供血机构报告填写献血者献血日期。诊断日期：本次诊断日期，需填写至小时；采供血机构填写确认实验日期。死亡日期：病例的死亡时间。疾病名称：在作出诊断的病名前打。其他法定管理以及重点监测传染病：填写纳入报告管理的其它传染病病种名称。订正病名：订正报告填写订正前的病名。退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。报告单位：填写报告传染病的单位。填卡医生：填写传染病报告卡的医生姓名。填卡日期：填写本卡日期。备注：用户可填写文字信息，如最终确诊非法定报告的传染病的病名、登革热病例的输入地区、血吸虫病例的现住址等。诊断为耐多药肺结核或订正诊断为耐多药肺结核的患者在此栏补充填写“MDRTB。注：报告卡带“*”部分为必填项目。
