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1、第一部分 核心制度一、手术室一般规则1、 手术室工作人员必须严格执行无菌技术，除参加手术及相关工作人员外，其他人员不准入内。2、 进入手术室人员必须按规定凭名牌领取手术室所备的衣、裤、口罩、鞋及衣柜钥匙，并登记姓名和衣柜号码。3、 按规定更换衣服，不得穿着个人的长内衣裤。严禁佩戴各种饰物、化浓妆。4、 手术人员暂时离开手术室时，应更换外出衣、鞋。保持更衣室环境卫生。5、 手术室内应保持肃静，不可大声说话，禁止携带私人通讯工具入内。除特殊紧急情况，一律不传私人电话.6、 患呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者及患皮肤病者原则上不可进入手术室。若必须进入时应戴双层口罩，感染处严密封闭。7、 严格
2、按一类、二类、三类、手术顺序实施手术。血源性传染手术应放在当日手术最后一台。遇特殊情况，二类、三类手术结束后，手术间设备及地面擦拭消毒，关闭房间，空气自净30分钟后，方可实施一类手术。8、 手术工作人员实施感染手术后，如需再做无菌手术时应洗 澡换衣。9、 常规手术由各科填写手术通知单，于预订手术前一日10AM前送到手术室。如需特殊器械或物品应在手术通知单上注明。手术排定的人员应为实际上台人员，并依照参观制度填写参观人员。10、 急诊手术由值班医生通知手术室，同时送通知单以免发生错误。急诊与常规手术发生冲突时，应先安排急诊手术。如无手术间时，应由本专科礼让。发生矛盾时应立即报告医务处。11、 手
3、术时间为确定时间，经安排后参加手术人员应在预订时间前20-30分钟到达手术室。因故必须更改、增添或者停止手术，应及时与手术室护士长和麻醉科主任联系。12、 手术室内各种物品均固定位置摆放，取用后应立即归还。手术室一切器械物品未经负责人许可不得外借。以确保手术所需及防止交叉感染。13、 严重或者特殊感染手术确定后，立即和手术室联系，以便及时安排在感染手术间内实行。参加此类手术必须严格遵守有关规定，确保患者和工作人员安全。14、 每日手术结束，必须严格检查电、水开关及每层大门，确保安全。二、手术室参观制度1、 凡本院医师、进修医师、实习医师或外来参观者，必须经医务科同意，方可进手术室参观。手术指导
4、医师除外。2、 参观者需尊手术手术室手术室的各项规章制度。3、 参观者需更换手术室专用的衣裤、口罩、帽子及鞋方可进入，外出时更换外出鞋、外出衣。4、 参观者只能参观制定手术，不得任意出入其他手术间，每台手术只限三人参观。5、 参观时应严格遵守无菌原则，参观后应将参观用物归原。6、 凡是直系亲属手术，一律不得参观。三、手术室更衣更鞋制度1、 进入手术室凭名牌领取钥匙并登记。2、 更换手术室专用拖鞋、衣裤、口罩、帽子。3、 严禁佩戴各种饰物、化浓妆。4、 手术人员暂时离开手术室时，应更换外出衣、鞋。5、 手术结束，将拖鞋。6、 保持更衣室环境卫生。四、手术室消毒隔离制度1、手术室工作人员必须严格遵
5、守无菌技术操作原则，保持手术室内肃静整洁。2、手术室应严格划分洁净区、清洁区、污染区。入口外的消毒脚垫应每日更换。拖鞋与私人拖鞋、外出鞋应分别存放。3、进入手术室必须更换鞋、衣、裤、帽。贴身内衣不可外露。外出必须更换外出衣和鞋。4、手术室工作人员患上呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者及患皮肤病者原则上不可进入手术间。5、感染手术应在感染手术间进行，术后及时进行清洁消毒。遇有特殊菌种如：破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严格消毒隔离处理。6、严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其他手术间和无菌储物间。巾手术室见习、参观，必须经科主任、护士长同意。7、一切清
6、洁工作均应湿式打扫。各手术间物体表面及地面每日晨用消毒液擦拭。每周手术间应彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次。（包括空气、空气表面和灭菌后的物品）8、所有高压灭菌的物品均应用3M指示胶带固定封口，灭菌后指示条变为黑色，表示该物品已经灭菌。每个包应放132指示卡，该卡经灭菌后均变为黑色，证明该包已经灭菌，方可使用。9、手术室所有灭菌物品必须每日检查1次，按日期先后排序依次使用。灭菌辅料包有效期受包装材料、封口严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响：（1） 棉布包装材料和开启式容器：温度25度以下、相对湿度为40-60%时，有效期为7天。（2） 其他材料，如一次性无纺布，一次性纸塑包装材料：证
7、实该包装材料能阻挡微生物渗入，有效期可相应延长，至少为半年以上。五、手术室查对制度（一）手术查对制度1.术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位、术前用药、药物过敏实验结果。2查无菌包内灭菌指示剂，是否达到要求，手术器械是否齐全。3.胸腹腔手术或深部组织手术，要在术前、缝合前、缝合后核对所用物品 、缝针、器械数目，并详细记录。4.手术取下的活检标本，应由洗手护士与手术者核对后填写病理检查单送检。（二）医嘱查对制度1.术中执行的临时医嘱，需经两人核对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。2.抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行，并保留用
8、过的空安瓿以备查对。抢救完毕，嘱医生补开医嘱并签名。（三）服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射处置后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2、备药前要检查药品质量，水剂，片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。3、摆药后必须经第二人核对，方可执行。4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（卫医药2005438号文件）。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌
9、。同时护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。5、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。6、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。7、严格执行床边双人核对制度。（四）输血查对制度输血前病人查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输
10、血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。 输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天
11、。（五）手术安全核查制度1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。5、实施手术安全核查的内容及流程。1）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静
12、脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7、术中用
13、药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。8、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。10、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。六、手术物品清点制度1、凡胸腔、腹腔及深部切口手术均需清点纱布、纱布垫、器械、缝针等。2、物品的清点必须在手术开始前、关闭体腔前、后清点3次，每次清点2遍3、首次清点结束，巡回护士必须复述一遍，确保首次清点物品数目准确性
14、。4、术中临时增加或减少的物品，以同样方法清点、记录。5、手术结束前不得将手术台上的器械各物品拿出室外。6、凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植入物等应详细记录在护理记录单上，以便取出时核对。7、清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班。8、手术结束后，洗手护士、巡回护士分别在手术护理记录单上签字。9、洗手护士按照器械卡片如数将各种器械和物品交供应室。七、手术前、术后访视病人制度1、手术室护士应对自己所负责的手术病人实施术前访视，术后随访制度，以保证手术的顺利进行及不断提高手术室的护理服务质量。2、凡手术病人，负责该台手术的巡回护士应在手术前一日、术后3日内对手术病人进行术前访视、术后随访。3
15、、术前访视须了解病人的自然状况、手术名称、手术部位、麻醉方式等，向病人介绍手术前后应做的准备，及术后注意事项。介绍手术室的环境，特殊情况及时与护士长汇报及互相配合的沟通协调工作，使患者能以较稳定的心态迎接手术。4、术后回访目的：了解病人术后的状况，在术中有何不愉快的体验，希望手术治疗过程的护理服务改进的建议，鼓励病人与临床护理配合，早日康复。5、在对术后病人的访视中，能认真听取患者的反映和希望，不断修正工作存在的问题，改进患者希望的服务项目，以继续提高手术室的服务质量，为医院赢得良好的社会声誉。附：各术科术前访视大手术一、妇科需访视的大手术1、全宫切除+淋巴清扫二、普外科需访视的大手术1、胃癌根治术2、甲状腺切除术3、胆总管或胰十二指肠手术4、直肠癌根治术5、大面积烧伤植皮手术6、脾切除术三、骨科需访视的大手术1、椎弓根钉内固定术2、全髋、半髋置换术3、人工膝关节置换术4、髓内钉、伽玛钉术5、颈椎手术四
