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1、 人民调解委员会卷 宗卷宗类型： 卷 名: 年 度: 卷 号: 调 解 员： 调解日期： 立卷 人: 立卷日期: 保管期限： 备 注: 第 页调 解申 请 书当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）： 纠纷事实及申请事项: 特申请 人民调解委员会予以调解。申请人(签名) 登记日期 年 月 日第 页民间纠纷受理调解登记表纠纷类别: 编号: 当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务):纠纷简要情况: 经调解，于 年 月 日达成如下协议： 协议履行情况： 因调解不成,于
2、年 月 日告知当事人 因 ,决定不受理该纠纷，告知当事人 。 登记人（签名） 登记日期 年 月 日第 页调 查 笔 录时间 地 点 事由 参加人 被调查人 笔录: 被调查人(签名) 调查人（签名） 记录人(签名) 第 页调解 笔 录时间 地 点 事由 参加人 当事人 笔录： 当事人（签名) 调解员(签名) 参加人(签名） 记录人(签名） 第 页人民调解协议书编号： 当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：纠纷简要情况: 经调解,自愿达成如下协议: 履行协议方式、地点、期限: 本协议一式 份,当事人、人民调解委员会各持一份。当事人（签名或盖章) 调解员（签名） 年 月 日(人民调解委员会印) 第 页回访 记 录当事人 调解协议编号 回访事由 回访时间 回访情况: 回访人（签名） 年 月 日 第 页7
