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1、弱视及影响因素弱视是指最佳矫正视力低于0.9(0.9适用于5岁和5岁以上者,低于5岁者应下调至:4岁0 .8,3岁和3岁以下0.6)的视力状况,可分为有明显器质性病变形成的弱视、无明显器质性病变造成的弱视。 1、明显的器质性病变,是指患者患有诸如视神经萎缩、先天性白内障、先天性上睑下垂、先天性角膜混浊、先天性玻璃体混浊、先天性青光眼、先天性无虹膜、全色盲、白化病、眼球震颤等明显的眼科疾病。患者除患有上述明显的器质性病变之外,也可能同时患有的屈光不正或屈光参差、斜视,不在明显的器质性病变之列。尽管在通过现有的医疗手段解决或部分解决明显的器质性病变之后,最佳矫正视力如果仍然不能达到0.9,则形成弱
2、视。 2、无明显的器质性病变,是指患者并不患有上述罗列的明显器质性病变,患者可能患有屈光不正、屈光参差、斜视,也可能不患有,甚至眼球结构为平光。 3、矫正视力:矫正视力就是进行光学配镜后的视力。统计学分析,对儿童弱视眼患者而言,大多数儿童是远视眼结构,少数是近视结构,还有很少的一部分是平光或正常的生理性远视(儿童先天生来就是远视眼,大概300度左右,随着年龄增长,远视度数逐步减小,最后发育为正视眼结构;3-6岁儿童分别存在200、150、100、50度左右的远视,都是正常的,无需配镜矫正,称为生理性远视)。 4、弱视可以形成斜视,斜视可以导致弱视。弱视除与斜视有关的斜视性弱视外,尚有屈光异常、
3、屈光参差等所形成的弱视。有屈光异常者不能得到矫正,就是增加照明或增强注视目标的对比度时,往往也不能使视觉得到改善。 5、弱视按程度分为:轻度弱视:视力4.9(0.8)4.8(0.6);中度弱视:视力4.7(0.5)4.5(0.2);重度弱视:视力低于或等于4.0(0.1)。 弱视眼并不少见,国外报告在普遍人群中,弱视的发生率22. 5%,我国弱视发病率约占24%,弱视是一种常见的多发病。我们知道良好的视力不是先天获得的,婴儿出生时,视力不及人的1%,随着年龄的不断增长,双眼视细胞不断发育和完善。5岁以内是视功能发育的重要时期,视觉发育一直延续到68岁,如这个时期某种原因造成双眼视物障碍,视细胞
4、就得不到正常的刺激,视功能就停留在一个低级水平,双眼视力低下,不能矫正,就形成了双眼弱视;若只能用一眼视物,久而久之反复刺激的眼视觉发育了,而不能注视的另一眼发育迟缓,就形成了单眼弱视。弱视在视觉发育期间均可发生,多在12岁就开始。弱视发病愈早,其程度就越重。 编辑本段分类斜视性发生在单眼,患儿有斜视或曾有过斜视,常见于四岁以下发病的单眼恒定性斜视患者,其由于大脑皮质主动抑制斜眼的视觉冲动,长期抑制形成弱视,视觉抑制和弱视只是量的差别,一般为斜眼注射时可以解除抑制,而弱视则为持续性视力减退。斜视发生的年龄越早,产生的抑制越快,弱视的程度越深。 患者有斜视或曾有过斜视,同时伴有弱视,但无眼底异常
5、。目前认为这是因为斜视引起复视和视觉紊乱使患者感到极度不适,大脑视皮质主动抑制由斜眼黄斑传入的视觉冲动,该眼黄斑部功能长期被抑制,形成了弱视。这种弱视是斜视的后果,是继发的、功能的,因而是可逆的,预后是好的。但偶有少数原发性者即使在积极治疗下视功能改善也不显著。 屈光参差性因两眼不同视,两眼视网膜成像大小清晰度不同,屈光度较高的一眼黄斑部成像大而模糊,引起二眼融合反射刺激不足,不能形成双眼单视,从而产生被动性抑制,两眼屈光相并3.00D以上者,屈光度较高常形成弱视和斜视。以至被动性和主动性抑制同时存在。弱视的深度不一定与屈光参差的度数有关,但与注视性质有关,旁中央注视者弱视程度较深,这类弱视的
6、性质和斜视性弱视相似,是功能性的和可逆的。临床上有时也不易区分弱视是原发于屈光参差,还是继发于斜视,此型如能早期发现,及时配戴眼镜,可以预防。 由于两眼黄斑部所形成的物象清晰度不等,即使屈光不正得到矫正,屈光参差所造成的物象大小仍然不等,致使双眼物象不易或不能融合为一,视皮质中枢只能抑制屈光不正较大眼睛的物象,日久遂发性弱视,这类弱视也是功能性的,因而可逆的。 形觉剥夺性多为双眼性,发生在高度近视、近视及散光而未戴矫正眼镜的儿童或成年人,多数近视在6.00D以上,远视在5.00D以上,散光2.00D或兼有散光者。双眼视力相等或相似,并无双眼物像融合机能障碍,故不引起黄斑功能性抑制,若及时配戴适
7、当眼镜,视力可逐渐提高。 在婴幼儿期,由于角膜混浊、先天性白内障、或上睑下垂遮挡瞳孔,致使光线刺激不能充分进入眼球,剥夺了黄斑部接受正常光刺激的机会,产生功能性障碍发生弱视。 先天性在婴儿期,由于上睑下垂,角膜混浊,先天性白内障或因眼睑手术后遮盖时间太长等原因,使光刺激不能进入眼球,妨碍或阻断黄斑接受形觉刺激,因而产生了弱视,故又称遮断视觉刺激性弱视。 发病机理目前尚不十分清楚。Von Noorden推测新生儿常有视网膜或视路出血,可能影响视功能的正常发育。有些先天性弱视继发于眼球震颤。 屈光不正性由于出生时黄斑出血,导致锥细胞排列不规则,在婴儿出生后双眼形成以前发生,因而预后不好。有些虽然视
8、网膜及中枢神经系统不能查出明显的病变,目前仍认为属器质性病变,因现有检查方法不能发现,此型为恒定性弱视,治疗无效。 屈光不正性弱视多为双侧性,发生在没有戴过矫正眼镜的高度屈光不正患者。双眼视力相等或相近。屈光不正性弱视多见于远视性屈光不正者。这种弱视因双眼视力相差不多,没有双眼物象融合障碍,故不引起黄斑部功能抑制,所以配戴合适的矫正眼镜后,视力自能逐渐提高,无需特殊治疗,但为时较长。 从表面看,以上五种均是弱视,但在发病机理方面有本质区别。在斜视和屈光参差性弱视进入双眼的光刺激是等同的,双眼黄斑部都参与视功能的发生、发展过程,所以预后较好。但形觉剥夺性弱视是在婴幼儿期视功能尚未发育到完善或成熟
9、阶段,视网膜未能得到足够的光刺激而未能充分参与视功能的发育过程,造成弱视,这种弱视不仅视力低下,且预后也差。单眼障碍造成后果较双眼者更为严重。所以由于眼病而遮盖婴幼儿眼睛时应特别慎重,以免形成剥夺性弱视(尤其6月以内的患儿)。 综上所述,先天性及形觉剥夺性弱视预后较差;屈光不正性、斜视性、屈光参差性弱视预后较好。关键在于早期发现,及时和正确治疗,绝大多数视力可提高,获得正常视力的可能性也相当大。 根据年龄不同又分为小儿斜视和成人斜视小儿斜视:一般是先天性的。 成人斜视:比如受到眼外伤的影响导致出现斜视。 编辑本段临床表现视力和屈光异常 弱视眼与正常眼视力界限并不十分明确,有的病人主诉视力下降,
10、但客观检查,视力仍然1.0或1.2。这可能是患者与自己以前视力相比而感到视力下降。此外,可能在中心窝的视细胞或其后的传导系统有某些障碍,有极小的中心暗点,自觉有视力障碍,而在客观上查不出。 如果弱视眼无器质性改变,而其视力在0.01以上,0.2以下者,多伴有固视异常。 弱视与屈光异常的关系,远视眼占的经重多,+2.00D轻度远视占弱视的37.7%,近视出现轻度弱视的多,故弱视与远视程度高者有密切关系。 斜视性弱视的重度弱视光斜视比外斜视多见。可能由于内斜视较外斜视发病要早的缘故。 分读困难 或称拥挤现象。 用相同的视标、照明度和距离检查视力时,视标的间隔不同所测的值示不同。分读困难是弱视的一个
11、特征。 分读困难就是弱视眼识别单独视标比识别集合或密集视标的能力好。即对视力表上的单开字体(如E字)分辨力比对成行的字要强。 分读困难的原因有多种说法:认为长期持续的存在着斜视致使锥体细胞群发生局限的轴向变化。看视标呈现向一侧歪扭变形而与其方向的视标相重。 弱视只发生在幼儿 双眼弱视是出生后至9岁期间逐步发展形成的。在此发展时期若出现斜视或形觉丧失等原因可导致缔视。9岁以后即使有上述原因也不会发生弱视。 弱视只发生在单眼视病人 若交替使用两眼者不会发生弱视。 固视异常 弱视较深者由于黄斑固视能力差,而常以黄斑旁的网膜代替黄斑作固视。偏心固视是指中心窝外固视,其形成的学说很多,但其表现有中心凹旁
12、固视、周边固视、黄斑旁固视、游走性固视。 弱视合并近视眼的治疗 (1)遮盖法 此法用三层黑布作眼罩包盖健眼,抑制优势眼强迫弱视眼锻炼,根据患者年龄和视力,注视性质决定遮盖时间长短。年龄越小,遮盖时间越短,治疗近视眼期间要由医生定期检查。也可以用阿托品滴剂代替遮盖。阿托品可使远近视力暂时减退,是变相的遮盖法。 (2)后象疗法 是矫治旁心注视,增进视力的方法,利用保护眼底中心凹区,用带3o,5o,7o圆形黑点的后象镜,6V15W强光照黄斑区,使其产生后象,抑止旁心注视,兴奋中央视功能,此时注视视标(十字或视力表可看见的E字),一日二次,每次反复做23次。 (3)红色滤光法 眼底黄斑区只含锥细胞,锥
13、细胞对红光敏感,迫使中心凹注视,抑制旁中心区,目前国内有不少此类治疗仪,滤光片波长就是620700nm,生分钟闪烁6080次为宜。 (4)药物治疗法 适量补充微量元素锌、铜,因其与视网膜、视神经代谢有关,也有用左旋多巴口服后视力改善,须注意使用方法。 此外还有视觉刺激仪,光刷治疗仪等都可治疗近视弱视,但弱视都有不同程度屈光度,故首先要矫正屈光不正,戴上适度的眼镜是很重要的。如果还伴有斜视,还应将斜视矫治,矫治方法有戴镜,手术。 编辑本段诊断1、远视力、近视力正常,屈光不正者可矫正后提高视力,非屈光不正,视力不能提高。 2、只发生在幼儿阶段,2个月至6岁,可以追寻到原因:形觉剥夺、屈光不正、抑制
14、等。光觉、色觉一般正常。 3、多为单眼,如果是交替视,一般不会出现弱视。 4、弱视眼大多中心凹注视力下降,常为旁中心注视。 5、拥挤现象,由于尚在视觉发育期,弱视患者侧方抑制。 弱视的诊断应按如下步骤进行。 询问病史 详细询问弱视儿童的父母。应询问斜视发生的时间,是间歇性的,恒定性的,还是双眼交替性斜视,有无外伤或高热抽筋病史。询问母亲的孕期情况,分娩是否足月、须产。父母是否近亲结婚,家庭中有无斜视或高度屈光不正者。患儿是否配戴过眼镜,是还进行过弱视治疗及治疗的方法、时间等。 检查视力 3岁以上儿童可以教会其查视力。要判断3岁以内婴幼儿视力,可用鲜艳的玩具逗引,看他双眼能否准确地远近跟随运动,
15、以估计视力的不好。如果遮盖一眼后,患儿立即挣扎、哭闹、将遮盖物推开,说明未被遮盖眼视力不好。但遮盖另一眼后,患儿不反抗仍然高兴,说明未被遮盖眼视力比较好 检查眼位 弱视儿童有眼位不正的约占58%,其中内斜视占43%,外斜视占%。眼位与斜视角的测定对于儿童弱视的诊断、治疗与预后意义重大。 测定斜角的方法很多,常用的有角膜映光法、视野计法、交替遮盖加三棱镜测量法及同视机测量法等。 角膜映光法 检查者会在患 儿对面,在患儿眼前33厘米外,手持手电筒、逗引患儿注视小灯,观察患儿两眼角膜上反光点的位置。当一眼的反光点位于角膜中央时,斜视眼反光点位于瞳孔中央与瞳孔缘之间约为10º,位于瞳孔边缘约为15º,位于瞳孔缘与角膜缘之间为25º-30º,位于角膜缘时约为45º。角膜映光法检查简便,由于各人的瞳孔、角膜弧度不尽相同,所以对患 儿斜视角只是粗略的估计。 视野计测量法 让患儿端坐于视野计前面,让固视眼注视正前方6米外目标。检查者手持小电灯,在视野计弧上移动,直至反射灯光恰好位于斜视眼角膜中央,此是视野计弧上小电灯位置的刻度即为斜视角度数。 交替遮盖加三棱镜测量法 先用法,交替遮盖眼的眼球