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1、患者身份如何辨识一位首次来院就诊的患者在挂号时，挂号窗口工作人员会要求他出示身份证，为他建档，并给他分配一个唯一的病案号，在此后的就诊过程中，该号码就是患者的身份辨识码。同时，按照国际病人安全目标的要求，至少使用两种确认患者身份的方法(不包括使用患者的房间号或床号)，于是，我院经讨论最终决定，至少使用患者姓名+病案号两种方式对患者身份进行确认，请患者本人或患者家属说出患者的姓名，再核对患者的病案号，确保患者身份信息准确无误。目前医院的住院患者已全部采用统一腕带、PDA刷条码、问患者姓名的方式进行身份辨识；门诊患者的身份辨识经过多次改进后，最终也采取了和住院患者身份辨识相似的方法。唯一不同的是，
2、住院患者佩戴腕带，而门诊患者是在患者门诊病历本上张贴患者身份信息标签，该标签中含有患者的身份信息条码，各部门可通过扫码器获取患者身份信息，核对患者身份，这样，就实现了全院使用统一的方式对患者进行身份辨识。标准出处 国际患者安全目标(IPSG)1：准确确认患者身份。 难点分析患者就诊时如没有携带身份证，易造成患者身份信息录人不完整。门诊量过大，患者的每一个诊疗环节都需要对其进行身份核对。急诊抢救无名氏患者时的身份确认，以及意识不清、沟通障碍患者身份认。患者不配合或遇特殊情况患者无法佩戴腕带(如全身大面积烧伤)时的身份确认流程。制定标准与操作流程在诊疗活动中，医务人员要严格核对患者身份，确保正确的
3、治疗在正确的时间、依正确的途径给予正确的患者。所有相关工作人员均须正确核对患者身份；患者或其代理人应协助医护人员正确核对患者身份。辨识方式、工具和时机至少同时使用患者姓名和病案号等两种以上的方式，核对患者身份。辨识工具包括显示有患者姓名和病案号信息的腕带、门诊病历本信息标签、各种表单或电脑信息系统等。在对患者进行问诊、给药、标本采集、检验、检查、输血或血制品、治疗、侵入性操作、手术、发特殊饮食之前，以及患者转交接时都需要进行患者身份识别。操作流程与方法 1.门诊患者 医务人员在为门诊患者提供医疗服务时，需核对承载有患者姓名及病案号的门诊病历本、各种表单或电脑信息系统等。 针对患者没有带身份证就
4、诊的习惯，制定相应的制度制卡流程和管理，规范挂号人员的操作，对于无法提供患者本人身份证或其他有效证件的，可凭患者填写的完整信息单和门诊办公室的签章进行制卡。门诊办公室有专人负责补录患者的身份信息，确保所有就诊患者信息的准确、完整。考虑到门诊量大，我们采用信息化手段来提升核对效率。患者首次来我院就诊挂号时，挂号窗口工作人员需核对几项要素进行制卡，包括身份证号、姓名、性别、出生年月、职业、联系电话和地址。挂号人员需正确分配患者的病案号，打印出信息标签，并将信息标签粘贴在患者门诊病历本的右下角。为了提高身份辨识的效率和准确性，我们在门诊检验系统安装了扫码器，通过刷取患者病历本上的信息标签条码，再询问
5、患者姓名，实现更精准、更快捷的患者身份核对。2.急诊患者 医务人员在为急诊抢救室患者提供医疗服务时，须核对承载有患者姓名及病案号的腕带、病历本、各种表单或电脑信息系统等；医务人员在为急诊诊间患者提供医疗服务时，须核对承载有患者姓名及病案号的病历本、各种表单或电脑信息系统等。 对于身份不明的急诊患者或无自主意识的急诊患者，以无名氏1、2表示姓名、由急诊分诊台手工分配临时病案号，待患者身份确定后再更改患者信息，该病案号正式入库， 3，住院患者 医务人员在为住院患者提供医疗服务时，须核对承载有患者姓名及病案号的腕带、各种表单或电脑信息系统等。 4.无法交流沟通的患者 有代理人在场时，须请在场的代理人
6、陈述患者的姓名，并根据操作环节核对显示有患者姓名和病案号信息的腕带、病历本、各种表单或电脑信息系统等；无代理人在场时，医护人员须严格核对辨识工具上面的姓名和病案号，确保正确的操作给予正确的患者。典型案例 PDA扫描识患者患者张某，护士遵医嘱给予静脉输液药剂科将配置好的含有身份信息条码的输液袋运送至病房，护士：持输液袋等输液用品，携PDA至患者床边给药，给药经过如下：护士询问：您叫什么名字患者回答：我叫张某， 护士协助患者出示腕带，用PDA扫描患者腕带及输液袋，只有两者吻合，才能正常扫描，否则PDA将发出“滴滴”的报警声，提醒护士身份核对异常。当身份核对正常之后、护士再给予给药、健康教育等护理工
7、作，确保正确的药物给到正确的患秆，同时还能及时记录给药时间。 在扫描过程中，信息匹配用的就是患者的姓名和病案号，由于患者病案号在院内是唯一的，因此能最大限度地防止身份辨识错误的发生。用这种方法进行身份核对，只要在操作前给予扫描，就不会出错。改进成效 全院员工均已熟知患行身份辨识流程，并采用PDCA的方式进一步提高患者身份识别操作正确率（见图一）。 招式点评针对国际患者安全目标(IPSG)的相关要求，我院总结出一系列患者身份辨识的注意事项，譬如严禁以床号作为辨识方式；以主动问答的方式进行患者姓名的核对；患者进入病房/抢救室时，护士与患者/代理人核对无误后为患者佩戴腕带，再予以操作；对于拒绝佩戴腕
8、带的患者，医护人员须加强宣教，了解原因，告知腕带的作用与重要性。对于四肢烧伤无法佩戴腕带的患者，可将腕带粘贴在胃管上，每次操作、给药等诊疗活动前正确核对患者身份。 患者身份识别管理，最重要的还是要树立患者安全目标，在全院范围内得到落实。质量管理办公室每月收集监控指标，动态监测执行情况，不断采取有效措施，持续完善。当然，这一过程中信息化的参与必不可少，它有助于提高身份辨识操作的准确性和员工的依从度，保障患者安全。无缝管理危急值一位住院病人血常规检查结果血钾2.2mmol/L，濒临生命危及状况，急需报至主管医生，给予患者必要的医疗干预措施。 这种情况在医疗行业称为“危急值”，也叫紧急或警告值，指的
9、是当出现这样的检验结果时，患者可能正处于生命危险的边缘。此时，临床医师如能及时得到检验信息，迅速采取有效的治疗措施，就可能挽救患者生命0实现危急值的无缝管理不仅匈CI评审的指标要求，更是维护患者医疗安全的重要体现，标准出处 国际患者安全目标(IPSG)2：促进有效交流。 测量要素1：接收者要复读所记录的完整的口头和电话医嘱或检验结果； 测量要素4：有制度或程序确保在口头或电话医嘱下达时，能进行准确交流。 患者评估(AOP)5且1：有危急值报告流程。 测量要素1：各方协作制定危急值管理流程； 测量要素2：定义各检验项目的危急值范围； 测量要素3：定义危急值的报告方和接收方； 测量要素4：明确在病
10、历中需记录的内容； 测量要素5：监督危急值报告的依从性，并通过监督结果调整流程。难点分析 标准不统一 20世纪90年代中胡，中国开给接受“危急情”概念。2007年起原卫生部将危急值报告列入患者安全目标(2007年目标4、2008年门标4、2009年口M6)要求各级医疗机构根据实际情况，制定适合本单位的危急值项目和危急01推告制度，对危急值报告项目实行严格质量控制并能提供咨询服务。原卫生部等级医院评审标准实施细则(2011版)亦对危急值报告提出明确要求。 尽管危急值报告已有40年历史，但由于检测系统、方法学、患者人群、临床认知与临床能力等的差异，一直未能实现标准化。诸如危急值项目如何确定、危急值
11、报告期限如何确定、危急值识别及报告路径的优化等。 危急值管理联动机制不足 危急值自报出到医生给予救治整个过程涉及到检查工作人员、送检工人、护理人员、主管医生、门诊办公室工作人员等.涉及范围广、交接程序复杂。因此难以形成全院性的联动机制，将检验科、病理科、放射科等检查科室、以及护理管理、后勤管理、医务管理等部门的相关科室有效关联、形成有效的无缝管理。 危急值流程粗放、不智能 传统的危急值报出是通过电话寻找主管医生，浪费人力及宝贵的救治时间，一旦有多项危急值出现、势必造成部分患者救治的滞后。危急值报告流程粗放，临床与检查科室信息共享及信息的实时传输功能缺少，是临床危急值无缝管理的瓶颈。制定标准与操
12、作流程院科两级管理构建全院联动 为建立全院危急值联动机制，有效推动危急值管理工作，医院分院科两级进行危急值报告管理，形成全院性联动机制。具体工作由医务部牵头，组建实验室管理委员会、吸纳检验科、放射科等检查科室、护理管理部门、后勤管理部门等相关科室，明确分工及作业，提高危急值报告管理的效率。与此同时，按照院科两级具体落实联动机制：在医院层西，制定危急值报告制度，明确危急值报告流程、职责及具体操作事务；制定危急值报告接收制度明确各病区护士接收到危急值后的工作内容。科室层面制定临床检验手册、病理标本运送等制度规范标本接收前质量控制，制定危急值管理程序，明确发现危急值后检査科室具体操作规程。通过院科两
13、级管理制度的建立形成危急值质控、报告、处置联动机制，形成闭环沟通。标准化危急值报告流程 在调查分析危急值报告流程的基础上.将现行作业方法的每一操作程序和每一动作进行分解，形成一种优化作业程序危急值报告制度。通过危急值报告制度使员工清晰了解到自己的职责、作业流程及操作内容，达到准确，致、高效、省力的作业效果。特别是结合宣教与追踪访查之后，更能有效促进工作的开展，达到制度/流程在整个医院实施的一致性和稳定性。评估危急值项目及范围 危急值是医学决定水平中的一个“阙值”，但医学决定水平不等于都是危急值。我院在制定危急值项目及范围时，充分发挥实验室管理委员会功能，由委员会召集各相关临床科室进行探讨，参照
14、国内、外生命指标范围，寻找相关期刊、研究报告、论文等文献资料，结合学科特殊案例，在过去一年全院危急值分忻报告的基础上共同商定，同时考虑到国内的评审要求，拓展危急值项目和范围，最大范围保证患者安全。危急值的项目和范围还必须每年进行一次有效性评估，通过回顾上一年度的危急值项目报告情况及临床意见，适当进行调整。信息技术优化流程 危急值虽然项目多、数量大、工作量繁重，但必须做到精确、无误。检查人员电话报病区所采取的双人核对、记录的方法存在记录、传话上的隐患。为优化危急值报告流程，提高报告准确性、及时性，我院采取的是电子病历提示框以提醒危急值的方法。检查科室建立的实验室信息系统(laboratory i
15、nformation system，LIS)能够自动搜索并显示项目的危急值，一旦检查人员确定危急值，给予审核后，系统会通过信息平台发送至医生和护士工作站，并跳出信息提示框(住院号、姓名、危急值项目等)，等待医护人员查收。危急值被点击查看后记录所有的联系情况(包括报告时间、接收者、结果等情况)。典型案例 血液检查危急值管理 当患者血液检验结果出现下述危急值时，医护人员将根据不同情况按照危急值流程进行处置(见表1、图1)。改进成效 形成危急值无缝管理。在明确危急值项目和范围的基础上，由医务部牵头，实验室委员会管理，吸纳检验科室、护理管理部门、后勤管理部门等相关科室，建立全院性联动机制、有效提高了危急值报告效率。
