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1、脑出血病人的整体护理教学查房 带教老师：今天我们进行脑出血的护理查房，讨论一下脑出血的有关知识及护理，脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血。主要临床特征为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍。在内科治疗方面多采用脱水降颅压、调整血压和脑细胞赋活剂，目前新开展的微创颅内血肿清除术，效果满意。但仍有肢残现象，部分病人生活不能自理，给家庭和社会带来负担。因此，为满足病人生理、心理需要，使病人达到最佳的康复状态，必须深入细致地做好病人的整体护理。根据病情规范病人的护理诊断，制订切实可行的护理措施，重点对脑疝、语言沟通及肢体失用综合征等进行讨论，以使病人早日康复，下面请责任护生汇报病例。责任护生：
2、患者，男，44岁，职业：工人，因突发意识障碍1 h以“脑出血”于2012年7月21日收入ICU病房。入院查体：体温37 ，脉搏90/min，呼吸22/min，血压20.0/12.3 kPa,嗜睡，双瞳孔等大等圆，直径对光反应存在，左侧中枢性面瘫，颈抗四横指，左侧肢体肌张力低，肌力0级，左侧肢体不自主乱动，右下肢巴宾斯基征阳性。心脏听诊无杂音，双肺呼吸音清，脑CT示左侧基底节及额叶大量脑出血。实验室检查：白细胞1.2109/L,中性粒细胞72%,血沉25 mm/h,总胆固醇 6.3 mmol/L,三酰甘油2.4 mmol/L,高密度脂蛋白11.5 mmol/L。患者于当日12：22分在全麻下行右
3、侧外囊区自发性脑出血微创颅内血肿清除术，侧脑室外引流术，术毕于16:15平车推入我科，患者呈昏迷状。治疗原则：绝对卧床，脱水降颅压，调整血压，应用抗生素预防感染，脑细胞赋活剂，加强护理防止并发症。 存在的护理诊断，即潜在的并发症：脑疝;清理呼吸道无效：与病人嗜睡呼吸道分泌物不能自行排出有关;排尿形态改变(尿失禁)：与病人嗜睡有关;自理缺陷：与病人嗜睡和左侧肢体瘫痪有关;语言沟通障碍(运动性失语);与病变累及语言中枢有关;有皮肤完整性受损的危险：与躯体移动障碍有关;有便秘的危险：与长期卧床肠蠕动减慢有关;有坠积性肺炎的危险：与长期卧床呼吸道分泌物排出不畅有关;有肢体废用综合征发生的危险：与左侧肢
4、体瘫痪有关。 带教老师：请哪位同学说说该病人的护理措施实习护生：采取的主要护理措施：绝对卧床，头部抬高1530，保持病室安静，头部放置冰袋以增加脑组织对缺氧的耐受性。遵医嘱按时应用各种药物，密切观察病人的生命体征变化。定时翻身、叩背，保持床面平整、干燥，以预防肺部感染和压疮的发生。利用非语言沟通形式，加强语言功能的训练。做好瘫痪肢体的主动功能锻炼。带教老师：现病人住院第16天，病情有所好转，病人意识仍处于昏迷状态，饮食以鼻饲流质饮食为主。护生甲：病人存在头痛，与颅内压高有关。护生乙：有下肢深部静脉血栓形成的危险，与长期卧床有关。护士长：同学们所提的护理诊断已比较全面，下面对重点护理诊断的护理措
5、施进行讨论。潜在的并发症脑疝是脑出血病人死亡的主要原因，尽管病人现发病第6天，脑疝的观察与防治仍是本病护理的关键。下面请同学回答脑疝的先兆表现及抢救措施。护生丙:脑疝的先兆表现是剧烈头痛、频繁的呕吐、伴有不同的意识改变，烦躁或昏迷，健侧肢体活动障碍，脉搏慢而有力。护生丁：出现以上情况应立即静脉输注20%甘露醇250 mL内加地塞米松5 mg10 mg。协助医师做好对症处理、脑室引流术前准备等。严密观察意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压及肢体活动，做好护理记录。护士长：预防颅内压增高的诱发因素是脑出血病人健康教育的重要内容之一。下面请同学对病人及家属进行健康指导。护生丁：病人保持情绪稳定，尽量减少探视
6、人数，情绪激动可引起血压升高导致再次出血。保持大便通畅，排便用力腹压升高可导致颅内压升高。避免用力咳嗽。护士长：加强语言功能训练和预防肢体废用是提高病人生命生活质量的关键。本病人表现为语言沟通障碍(运动性失语)，请同学结合病人回答其诊断依据、原因及促成因素。护生丁：主要诊断依据是病人不会说话。原因及促成因素是病人的左侧脑部出血影响语言中枢所致。护生乙：目前病人已发病6 d，病情稳定且能进行非语言沟通，可与家属制订语言训练计划，即第1周练习唇音，如“八、马、跑”等。第2周、第3周听读、认读简单的句子，如日常生活用语喝水、吃饭等。第4周练习简单的语言交流，如我想吃饭，我渴了。护士长：下面再讨论预防
7、肢体失用综合征的有关措施。早期进行轻缓的按摩和肢体的被动运动，可以伸展处于缩短状态的肌肉;降低肌张力及兴奋性，松弛关节周围各种纤维组织、防止关节挛缩畸形的发生;还可以改善血液和淋巴循环，加快新陈代谢，刺激神经功能恢复从而防止肌肉、皮肤、骨骼的失用性萎缩。因此，脑出血病人康复训练至关重要，有关预防肢体失用的措施请同学回答。护生丁：被动功能锻炼，应缓慢而柔和、有节律，避免做冲动性动作，范围要逐步加大。尽量不引起病人明显的疼痛，常用于肩、肘、腕、手指、髋、膝、踝关节缓慢的伸展和屈曲，肌肉按摩应遵循由轻到重、再由重到轻的原则，手法可采用搓、捏、滚等，每日2次，每次20 min。保持患肢功能位，仰卧位时
8、肩部要用合适的枕头垫起来，使肩部略向前伸，把患肢的上肢放在体旁的枕头上，使肘关节和腕关节伸展并略抬高，髋部放一合适的枕头，防止骨盆向后倾斜和两腿外旋，避免下肢伸肌痉挛可用以软枕置于患肢膝下并使膝关节略屈曲，同时应避免被子压在足背上而造成足下垂。主动功能锻炼，当患肢的肌力有所恢复时，应积极做主动运动。不能下床的病人，自己要外展肩关节，同时还要做屈曲和伸展肘关节、腕关节、握拳和伸掌动作，下肢要坚持做外展和内旋动作，每次10 min，每日2次。2周3周后开始床上坐立训练，然后再做站立行走，刚开始离床下地行走的病人，应先在他人帮助下练习站立逐渐过渡到自己扶持物体，适应后再做原地踏步，行走时应平稳缓慢，培养正确的步态，纠正八字足，防止身体过于向健侧倾斜。康复训练要持之以恒、循序渐进、劳逸结合。护士长：这次护理查房同学们准备充分、讨论热烈，明确了本病人此阶段的主要护理问题仍是潜在的并发症脑疝、语言沟通障碍、有肢体失用综合征的危险，并探讨了某些切实可行的护理措施。希望同学们在今后的工作中注重理论联系实际，将措施落到实处，使病人尽早康复。
