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1、考研西综外科复习指导98.阑尾疾病：不同类型阑尾炎的病因、病理分型、诊断、鉴别诊断、治疗和术后并发症的防治。1)急性阑尾炎的病因：（1）阑尾管阻塞：是急性阑尾炎最常见的病因。阻塞最常见的原因：淋巴滤泡的增生；粪石。（2）细菌入侵。2）临床病理分型：（1）急性单纯性阑尾炎：外观轻度肿胀，浆膜充血失去正常光泽，表面有少量纤维素渗出物。镜下阑尾各层均有水肿和中性粒细胞侵润，粘膜表面有小溃疡和出血点。（2）急性化脓性阑尾炎：阑尾明显肿胀，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性渗出物。镜下阑尾粘膜的溃疡面加大并深达肌层和浆膜层，管壁各有小脓肿形成，腔内亦有积脓阑尾内有稀薄脓液，形成局限性腹膜炎。（3）坏疸性及穿
2、孔性阑尾炎：阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。阑尾内积脓，压力升高，阑尾血液循环障碍。（4）阑尾周围脓肿。3）诊断：主要依靠病史，临床症状，体征和实验室检查。（1）症状：1.腹痛：典型的腹痛发作始于上腹，逐渐向脐部，数小时后转移局限在右下腹。2.胃肠道症状：发病早期可能有厌食，恶心，呕吐，程度较轻。3全身症状：早期乏力。炎症重时出现中毒症状，心率增快，发热达38度左右。（2）体征：1.右下腹压痛：是阑尾炎最常见的重要体征。压痛点通常位于麦氏点，可随阑尾位置的变异而改变，但压痛点始终在一个固定位置上。2.腹膜刺激征象：反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失等；3.右下腹包块：体检发现右下腹饱满
3、，扪及一压痛性包块，边界不清，固定，应考虑阑尾周围脓肿的诊断。4.可作为辅助检查的其他体征：结肠充气试验；腰大肌试验；闭孔内肌试验；经肛门直肠指检。（3）实验室检查：大多数急性阑尾炎病人的白细胞计数和中性粒细胞比例增高。（4）影像学检查：腹部平片可见盲肠扩张和液气平面，偶尔可见钙化的粪石和异物影，可帮助诊断；B超检查有时可发现肿大的阑尾或脓肿；螺旋CT扫描可获得与B超相似的效果。4）鉴别诊断：有许多急腹症的症状和体征与急性阑尾炎很相似，需要与其鉴别：1.胃十二指肠溃疡穿孔；2.右侧输尿管结石；3,。妇产科疾病；4.急性肠系膜淋巴结炎；5.其他：急性胃肠炎时，恶心，呕吐和腹泻等消化道症状较重，无
4、右下腹固定压痛和腹膜刺激体征。5）治疗：（1）手术治疗：绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术。1.不同临床类型急性阑尾炎的手术方法选择亦不同：急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，切口一期缝合；急性化脓性或坏疸性阑尾炎：行阑尾切除术，一期缝合；穿孔性阑尾炎：宜采用右下腹经腹直肌切口，利于术中探查和确诊，切除阑尾，清除腹腔或冲洗腹腔，根据情况放置引流，一期缝合；阑尾周围脓肿：脓肿未破溃穿孔时按急性化脓性阑尾炎处理，如阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿，病程稳定，宜应用抗生素或同时联合中药促进脓肿吸收消退。2.阑尾切除术的技术要点：麻醉：一般用硬脊膜外麻醉，也可采用局部麻醉；切口选择：一般情况
5、下宜采用右下腹麦氏切口或横切口；寻找阑尾；处理阑尾根部。3.特殊情况下阑尾切除术：阑尾尖端粘连固定，不能按常规方法切除阑尾，可将阑尾于根部结扎切断，残端处理在分段切断阑尾系膜，最后切除阑尾，此法为阑尾逆行切除法；盲肠后位阑尾，宜剪开侧腹膜，将盲肠向内翻，显露阑尾，直视下切除，再将侧腹膜缝合；盲肠水肿不宜用荷包埋入缝合时，宜用8字或U字缝合，缝在结肠带上，将系膜一并结扎在缝线下；局部渗出或脓液不多，用纱布多次醮净，不要用盐水冲洗，以防炎症扩散；如合并移动盲肠，阑尾切除后，应同时将盲肠皱襞折叠紧缩缝合。（2）非手术治疗：仅用于单纯阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段，病人不接受手术治疗或客观条件不允许，或
6、伴其他严重器质性疾病有手术禁忌症者。主要措施包括选择有效的抗生素和补液治疗，也可经肛门直肠内给予抗生素栓剂。6）术后并发症的处理：（1）出血：应立即输液，紧急再次手术；（2）切口感染：可先行穿刺抽出脓液，或于波动处拆线，排出脓液，放置引流，定期换药；（3）粘连性肠梗阻：术后早期离床活动可适当预防；（4）阑尾残株炎：症状严重者再次手术；（5）粪瘘：很少见。9.结、直肠与肛管疾病(1)解剖生理概要及检查方法。1）生理概要：（1）结肠：包括盲肠，升结肠，横结肠，降结肠和乙状结肠，下接直肠。全长120200cm，结肠有三个解剖标志即结肠袋，肠脂垂和结肠带。结肠的肠壁分浆膜层，肌层，粘膜下层和粘膜层。乙
7、状结肠若系膜过长则易发生扭转。（2）直肠：直肠位于盆腔的后部，平骶岬处上接乙状结肠，沿骶，尾骨前面下行，穿过盆膈转向后下，至尾骨平面与刚管相连 ，形成约90度的弯曲。上部直肠与结肠粗细相同，下部扩大成直肠壶腹，是暂时存粪便的部位。直肠长约1215cm，分为上段直肠和下段直肠，以腹膜返折为界。（3）肛管：肛管上自齿状线，下至肛门缘，长约1.52cm。肛管内上部为移行上皮，下部为角化的复层扁平上皮。肛管为肛管内，外括约肌所环绕，平时呈环状收缩封闭肛门。齿状线是直肠与肛管的交界线。齿状线是重要的解剖标志：齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无疼痛感，齿状线以下为皮肤，受阴部内神经支配，痛觉敏感；齿状线
8、以上由直肠上，下动脉供应，齿状线以下属肛管动脉供应；齿状线以下的直肠上静脉从通过直肠上静脉回流至门静脉，齿状线以下的直肠下静脉从通过肛管静脉回流至腔静脉；齿状线以上的淋巴引流主要入腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下的淋巴引流主要入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结。2）检查方法：（1）常见的检查体位：左侧卧位；膝胸位；截石位；蹲位；弯腰前俯位。（2）肛门视诊：用双手拇指或示，中，环三指分开臀沟，观察肛门处有无红肿，血，脓，粪便，粘液，瘘口，外痔，疣状物，肿块及脱垂等。直肠指诊：食指全部插入；环形触诊2周。步骤：右手戴手套或指涂润滑油，首先进行肛门周围指诊，肛管有无肿块，压痛，皮下有无疣状物，有无外痔等；
9、测试肛管括约肌的松紧度，正常时仅能伸入一指并感到肛门环缩；检查肛管直肠壁有无触痛，波动；直肠前壁距肛缘45cm，男性可扪及直肠外的前列腺，女性可扪及子宫颈，不要误诊为病理肿块；根据检查的具体要求，必要时作双合诊检查；抽出手指后，观察指套，有无血迹或粘液，若有血迹而未触及病变，应行乙状结肠镜检查。（3）内镜检查：1.肛门镜检查：肛门周围病变的记录方法：视诊，直肠指诊和肛门镜检查发现的病变部位，一般用时钟定位记录，并表明体位。2.乙状结肠镜检查；3.纤维结肠镜检查。（4）影像学检查： 1.X线检查； 2.MRI； 3.CT； 4.直肠腔内超声检查；（5）结直肠肛管功能检查：直肠，肛管功能在排便过程
10、中占有重要地位，功能检查主要有直肠肛管压力测定，直肠感觉试验，模拟排便试验，盆底肌电图检查，排粪造影和结肠运输试验。(2)肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔、肠息肉、直肠脱垂、溃疡性结肠炎和慢性便秘的临床特点和诊治原则。1）肛裂：（1）临床特点：肛裂三联征：肛裂，前哨痔，乳头肥大同时存在。典型的临床表现：即疼痛，便秘和出血。疼痛多剧烈，有典型的周期性。排便时由于肛管内神经末梢受刺激，立刻感到肛管烧灼或刀割样疼痛，称为排便时疼痛；便后数分钟可缓解，称为间歇期；随后因肛门括约肌收缩痉挛再次疼痛，此期可持续半到数小时，临床称为括约肌痉挛缩痛。直至括约肌疲劳，松弛后疼痛缓解，但再次排便时又发生疼痛。以上
11、称为肛裂疼痛周期。（2）诊断：依据典型的临床表现病史，肛门检查时发现肛裂三联征，不难做出诊断。（3）治疗：急性或初发的可用坐浴和润便的方法治疗；慢性的可用坐浴，润便加以扩肛的方法；经久不愈，保守治疗无效，且症状较重者可采用手术治疗。1.非手术治疗：原则是解除括约肌痉挛，止血，帮助排便，中断恶性循环，促使局部愈合，具体措施：排便后用：1:5000高锰酸钾溶液温水坐浴，保持局部清洁；口服缓泻剂或石蜡油，使大便松软，润滑，增加饮水和多纤维食物，以纠正便秘，保持大便通畅；肛裂局部麻醉后，患者侧卧位，先用示指扩肛后，逐渐伸入两中指，维持五分钟。2.手术疗法：（1）肛裂切除术：即切除全部增殖的裂缘，前哨痔
12、，肥大的肛乳头，发炎的隐窝和深部不健康的组织直至暴露肛管括约肌，可同时切断部分外括约肌皮下部或内括约肌，创面敞开引流。（2）肛管内括约肌切断术：在肛管一侧距肛缘11.5cm作小切口达内括约肌下缘，确定括约肌间沟后分离内括约肌至齿状线，剪短内括约肌，然后扩张至4指，电灼或压迫止血后缝合切口，可一并切除肥大乳头，前哨痔，肛裂在数周后自行愈合。2）肛瘘：（1）临床表现：瘘外口流出少量脓性，血性，粘液性分泌物为主要症状。较大的高位肛瘘，因瘘管位于括约肌外，不受括约肌控制，常有粪便及气体排出。由于分泌物的刺激，是肛门部潮湿，瘙痒，有时形成湿疹，当外口愈合，瘘管中有脓肿形成时，可感到明显疼痛，同时伴有发热
13、寒战，乏力等全身症状，脓肿穿破或切口引流后，症状缓解，上述的反复发作是瘘管的临床特点。（2）治疗：肛瘘不能自愈，不治疗会反复发作直肠肛管周围脓肿，治疗方法主要有两种。1.堵塞法：1%甲硝唑，生理盐水冲洗瘘管后，用生物蛋白胶自外口注入。2.手术治疗：原则是将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。手术的关键是尽量减少肝门括约肌的损伤，防止肛门失禁，同时避免瘘的复发。（1）瘘管切开术：是将瘘管全部切开开放，靠肉芽组织生长使伤口愈合的方法。挂线疗法：是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，缓解切开肛瘘的方法。（3）肛瘘切除术：切开瘘管壁全部切除至健康组织，创面不予缝合，若创面较大，可部分缝合，部
14、分敞开，填入油纱布，使创面由低向外生长愈合，适用于低位单纯性肛瘘。3）痔：临床表现：分三类1.内痔：主要表现是出血和脱出，无痛性间歇性便后出鲜血是内痔的常见症状。未发生血栓，嵌顿，感染时内痔无疼痛，部分病人可伴发排便困难，内痔好发部位为截石位3,7,11点。内痔的分度：1度：便时带血，滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔脱出；II度：常有便血，排便时有痔脱出，便后自行回纳；III度：偶有便血，排便或久站，咳嗽，劳累，负重时痔脱出，需用手还纳；IV:度：偶有便血，痔脱不能还纳或还纳 后又脱出。2.外痔：主要临床表现是肛门不适，潮湿不洁，有时有瘙痒。血栓是外痔最常见，结缔组织外痔及炎性外痔也
15、较常见。3.混合痔：表现为内痔和外痔的症状可同时存在，混合痔逐渐加重，呈环状脱出肛门外，脱出的痔块在肛周呈梅花状，称为环状痔。治疗：应遵循三个原则：无症状的痔无需治疗；有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根治；以保守治疗为主。（1）一般治疗：在痔的初期和无症状静止的痔，只需增加纤维性食物，改变不良大便习惯，保持大便通畅，防治便秘和腹泻。热水坐浴可改善局部血液循环。肛管内注入油剂或栓剂，有润滑和收敛作用，可缓解而不需手术。（2）注射疗法：治疗I，II 度出血性内痔的效果较好。（3）红外线凝固疗法：适用于I，II度内痔，通过红外线，使痔块发生纤维增生，硬化萎缩。（4）胶圈套扎疗法：可适用于I，II，
16、III度内痔，原理是将特制的胶套入到内痔的根部，利用胶圈的弹性阻断血运，使痔缺血，坏死，脱落而愈合。（5）多普勒超声引导下痔动脉结扎术：适用于IIIV度的内痔。采用一种特制的带有多普勒超声探头的直肠镜，于齿状线上方23cm探测到痔上方的动脉直接结扎，通过阻断痔的血液供应以达到缓解症状的目的。（6）手术疗法：1.单纯切除术；2.吻合器固定术；3.血栓外痔剥离术。4)肠息肉：临床表现：息肉为单个或多个，大小可自直径数毫米到数厘米，有蒂或无蒂。小息肉的症状不明显，可表现为反复发作的腹痛和肠道出血。大息肉多见于乙状结肠及直肠，成人多为腺瘤，腺瘤直径大于2cm，约半数癌变。大肠息肉约半数无临床症状，当发生并发症才被发现，其表现为：肠道刺激症状，腹泻或排便次数增多，继发感染者可出现粘液脓血；便血可因部位及出血量而表现不一，高位者粪便中混有血，直肠下段者粪便外附有血，出血量多为鲜血或血块；肠梗阻及肠套叠，以盲肠息肉多见。炎症息肉主要表现为原发病疾病如溃疡性结肠炎，
