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1、非醫用可發生游離輻射設備輻射安全測試報告登記類一、申報單位基本資料單位：負責人：電話：代碼： (原能會列管之工作單位編號) 聯絡人：電話：地址： 縣市 市鄉鎮區 路街段巷弄號使用場所： 縣市 市鄉鎮區 路街段巷弄號 (裝設處所、房間)聯絡人：電話：負責操作人員：證照號碼： 輻防人員或輻射安全證書或訓練合格證明二、申報事由核准文號或證照號碼： 新申請證照轉換五年屆期申報恢復使用遷移新址變更作業場所改裝換X光管或加速管三、設備種類：固定型設備其公稱電壓為十五萬伏或粒子能量為十五萬電子伏以下者櫃型X光機 (測量控制 照相檢驗 獸醫用 分析鑑定 刑事鑑定 繞射儀 學術研究 校正用)離子佈植機電子束焊機
2、靜電消除器行李檢查光機廠牌型號序號年月製造X光機X光管個 年月製造年月製造年月製造最高能量一般裝置透視裝置kVpmAsec加速管輻射線種類及最高能量keV或MeV最大輸出劑量率（cGy/min或R/min）四、檢查項目：(以註記於內；免驗項目劃並說明)日期：年月日檢查內容合格1.設備與原廠型錄及圖說相符。適用新申請案2.裝有安全連鎖裝置，拆卸、開啟照射室門或設備防護罩時，將自動停止產生輻射。3.設備之照射室人員無法進入；裝有視窗或閉路電視，得以確認照射時照射室內無人逗留；或照射室內備有啟動照射之警示、緊急停止照射及緊急開門等裝置。4.設備之外表面有明顯可見的輻射示警標誌，及表示本儀器內含輻射源
3、，報廢前應經原子能委員會核准之警語。5.偵測結果如下請填附頁檢查照片及場所偵測示意圖靜電消除器加填附表：管制區外0.5Sv/hr。設備正常使用時可接近表面5公分處劑量率小於5Sv/hr(固定型設備除外)。檢查條件： kVp mA sec 背景輻射： Sv/hr偵測儀器廠牌： 型號： 序號： 校 正 單 位 ： 校正日期： 年 月 日檢查人員簽章： 輻專師(員)字第 號申報單位輻射防護作業管理人員簽章： 電話： 受託檢查單位印信原子能委員會認可證字號輻防偵字第號原能會認可證字號： 申報單位印信(申報單位須設置輻射防護人員或輻射防護管理組織者，須由權責人員或組織簽章)第頁共頁附頁檢查照片及場所偵測示意圖裝設處所所屬單位：使用場所得以附件補充週邊相關道路示意圖(測得之劑量平均值請註明於圖上相關位置)裝設處所、房間得以附件補充光室平面圖(測得之劑量平均值請註明於圖上相關位置)設備照片【請附尺規】另附數位照片檔場所照片設備照片【請附尺規】另附數位照片檔場所照片編號：拍照日期：年月日編號：拍照日期：年月日附表 靜電消除器輻射安全測試報告控制器X光管使用位置廠牌型號序號廠牌型號序號A:930308測試報告登記類可發生登記類930308.doc
