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1、最新版十八项医疗核心制度一、首诊负责制度2二、三级医师查房制度2三、疑难、危重病例讨论制度2四、会诊制度2五、危重患者抢救制度2六、手术分级管理制度2七、术前讨论制度2八、手术安全核查制度2九、查对制度2十、死亡病例讨论制度24病历书写基本规范与管理制度2十二、值班与交接班制度2十三、新医疗技术准入制度2十四、临床用血审核制度2十五、分级护理制度2十六、危急值报告制度2十七、抗菌药物分级管理制度2 十八、信息安全管理制度2一、首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患 者 的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写 医疗 文书。二、首诊医师必须详细
2、询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和 处 理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意 见； 对危重或诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上 级医师 或有尖科室医师会诊。三、首诊医师下班前,应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注 意 的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为 非所属专业疾病或多科疾病，应组织相尖科室会诊或报告医务科组 织会 诊。危重症患者如需检查和住院者，首诊医师应陪同或安排医务 人员陪 同护送。五、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见 必 须向邀请科室医师书面交待。六
3、、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直 至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并 上报 医务科或总值班协调解决，不得推诿。七、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由那一科室主管 之 前，除首诊科室负责诊治外，所有的有矢科室须执行危重患者抢救制度， 协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的 处理并及 时做病历记录。八、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员 办理挂号和交费等手续，不得以强调挂号、交费等手续未完成而延 误抢 救时机。九、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者病情稳定之前不宜转院， 因医院病床、设备和技术条
4、件所限，须由副主任及以上专业技术任职 资 格的医师或科主任或副主任亲自察看病情，决定是否可以转院，对 需要 转院而病情允许转院的患者，须由责任医师协同急诊科联系120指挥中 心，并按120患者转运有尖规定，进行转院，并对病情记录、途中注意 事项、护送等均须作好交代和妥善安排。十、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者，预检分诊 时应根据患者的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理患者，其他 科室以会诊的形式协助诊治。若无法分清主次，则首诊科室全面负责， 其他相矢科室会诊。十一、对符合转重症医学科继续治疗条件的，首诊医师需及时联系重症 医学科，并办理相矢转科事宜。十二、凡在接诊、诊治、
5、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿 患者者，要追究首诊医师、当事人和各相尖科室的责任。二、三级医师查房制度一、科主任、主任医师（含副主任医师）每周查房12次。应有主治医师、住院医师或进修医师、实习医师和 有尖人员参加，重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊 断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会 诊； 抽查医嘱、病厉的书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基掌握情况，进行必要的示教工作；分析病例,讲解有 尖重点疾 病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见。二、主治医师 每日查房一次，应有住院医师或进修医师、实习医师参加。对所管患者 分组进行系
6、统查房，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，进 行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，特别要对新入院、手 术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查；听取 指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；决定一般手 术和必要的检查及治疗；决定出院、转科、会诊；有计划的检查住院医 师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；听取患者对 医护人员的意见。三、住院医师 查房每日上、下午至少各一次。系统巡视危重、疑难、待诊断、新入 院、手术后患者，检查所管患者的全面情况；随时观察病情变化并及 时 处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；主动向上级医师汇 报经 治
7、患者的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出 进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；幵写次晨特 别检查 医嘱和给予的临时医嘱；了解患者饮食情况，征求患者对治疗、护理、 生活等方面的意见。四、对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要 时 及时请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。五、上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像学资料 等各项检查、检验报告及所需的检查器材。经治住院医师要报告简 要病 历、当前情况并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情 况做必 要的检查和病情分析，并做出明确的指示。每次查房后应及时详细将查 房情况、患者的生命
8、体征和主要阳个生体征及其变化，以及有 鉴别意义的 阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内，并请上级医师 签名。六、节假日查房：节假日期间病房应安排值班人员。各医疗组每天至 少 保证一名住院医师或以上职称人员查房，值班住院医师每天要进行 病房 巡视，注意观察危重患者的病情变化，及时与上级医师保持联系。七、查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便体检；主管医师（主治或住院医师、进修生、实习生）站在查房医师对面，医 嘱记录者位于查房医师的外侧，其他人员围床而立。各级医师应呈 直立 站位，不得乱倚乱靠。八、查房时应严肃认真，全部参加人员应尖闭手机或调为静音，任何 人 不得相互私语
9、或做小动作，保证查房的严肃性，以保证查房的质量。出 入病房应根据年资或职称依次而入而出，以保证查房秩序。九、院领导以及职能部门负责人，应有计划有目的地定期参加各科的 查 房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好 查房及改进反馈记录。三、疑难、危重病例讨论制度一、疑难、危重病例讨论适用于以下情况：入院1周以上诊断不明或 者 疗效较差的病例；住院期间相尖检查有重要发现可能导致诊疗方案 的重 大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病 情危重 病例或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。二、讨论应由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或医疗组长主持
10、，本 科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相尖科室专 家参 加，特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加或者由医院 组织全 院性讨论。三、讨论前由经管住院医师将相尖医疗资料收集完备，必要时提前将 病 例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病 情及诊疗经过；主治医师、副主任医师应详细分析病情，提出开展 本次 讨论的目的及矢键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案 例充分 发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗 方案。讨 论由经管医师负责记录和登记。四、讨论情况应指定专人详实记录在病历（必须由讨论主持者审阅、修 改并签名）和疑难危重病例讨论登记
11、本内。四、会诊制度一、临床科室邀请外院专家会诊的有尖规定1、遇本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决诊治, 或者患者及其家属要求院外会诊的，可邀请院外专家会诊。2、由经治科室向患者说明会诊费用等情况，征得患者（或其家属）同意 并签字后，非手术患者到医务科填写海阳市人民医院邀请专家会 诊申 请单，手术患者填写特殊手术报告审批表，由科主任签字后，报医 务科审批备案。3、由医务科或科室自行与有矢医院联系会诊，会诊由申请科主任主持，并 安排好陪同会诊人员，主管医师报告病史和做好会诊记录工作。必要时， 分管院长和医务科主任参加。二、院内会诊的有矢规定1、非急症院内会诊，由申请科室填写“院内会
12、诊申请单”；并将申请单 送达被请科室，并做好交接登记手续。2、被请求会诊的科室，在接到“院内会诊申请单”后，由科主任24小时 安排高年资医师及以上职称的医师到申请科室完成会诊。3、组织院内大会诊时，申请会诊科室必须提前一天向医务科递交院内 大会诊申请表（紧急会诊除外）并明确会诊主持人（主持人须副高 及 以上医师或科主任）。医务科根据申请确定会诊专家后，将会诊专家 名 单反馈给申请科室，申请科室须提前将院内大会诊申请表送达 各受 邀请专家，以便受邀专家了解病情。组织会诊科室须提前做好会诊准备； 受邀会诊专家须按时到达会诊地点，认真负责地完成会诊工作。4、急诊会诊时应在“会诊申请单”上注明“急诊”
13、，必要时电话通知。 被请求会诊的科室，必须在10分钟内派专业人员到达申请科室实施会 诊。特殊情况下可由值班医师先行处理，根据实际情况请示上级 医师指 导或由上级医师随后到达现场处理。5、在实施会诊过程中，申请科室主管医师应主动介绍会诊患者情况，并 全程陪同会诊。会诊医师应及时出具可行性会诊意见，并填写“会 诊记 录单”。若会诊医师在会诊患者的诊断和处理方面有困难时，应主 动请 本专业上级医生指导会诊。因同一原因请同一科室医师会诊，前 次会诊 医师未能为其解决问题的，原则上被邀科室应另选派更高水平 的医师前 往会诊。6、在急诊会诊过程中，若发现需其他专业人员会诊，由首诊科室主管医 生负责继续请会
14、诊，首批到达的会诊人员与其他人员共同组织会诊。7、会诊过程中，若患者出现病情危重或意外时，会诊人员必须配合首诊 科室逬行抢救。三、本院医师受邀外出会诊的有尖规定1、必须严格遵守卫生部医师外出会诊管理暂行规定。2、外出会诊医师应当向医务科提供请求会诊医院加盖公章的书面会诊 邀请函或由请求会诊医院直接向医务科提供加盖公章的书面会诊邀请函。 紧急会诊时应当由请求会诊医院直接与医务科电话联系，经医务科（必 要时请示分管院长）批准后，可以先行会诊，但必须事后补办书面手续。3、医务科接到会诊邀请后，在不影响本单位正常业务工作和保证医疗 安全的前提下，安排医师外出会诊。会诊影响本单位正常业务工作但 存 在特
15、殊需要的情况下，应当经院长批准。不能派出会诊医师时，由 医务 科及时告知邀请医院。4、会诊医师应由具有相应资质的主治及以上职称的医师担任，外出手 术的医师实施的手术不能超出手术分级管理制度的规定。会诊医师 应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作。5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀 请医疗机构，并终止会诊。6、医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件 不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患 者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。7、医师在外出会诊过程中应当严格执行有尖的卫生管理法律、法规、 规章和诊疗规范、常规，发生医疗事故争议时，由邀请医疗机构按照有 矢法律法规进行处理。8、外出医师会诊结束返回本单位后，应当立即向所在科室负责人汇报 有尖会诊情况，并在2个工作日内向医务科汇报有矢会诊情况。医务科 应当建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核 相结合。9、会诊费用按照300-400元/例次收取，会诊费归会诊医师。10、医师未经许可私自赴外院会（坐）诊者，不论是否在岗，一律按每 次计旷工一天论处，一经查实，将记入医师考核档案，经教育仍不改正 者，依法给予行政处分或者纪律处分。私自外出会诊发生的任何 医疗纠 纷、差错、事故以及交通事故、人身伤害等，由个人负责。五、危
