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1、消防员职业健康检查表姓 名：体检编号：公安部消防局监制体检机构: 地 址： 体检机构：地 址:联系电话：单 位:调动情况：类别:上岗前：年月日在岗期间：年月日年月日年月日应急：年月日年月日年月日离岗时：年月日建表日期：填表说年明月日1、本表供现役消防官兵、入伍新兵、直招士官、合同制消防员、 企业事业单位专职消防队员和注册的志愿消防员职业健康检查时使 用。2、检查表一律用签字笔填写，内容要真实，字迹要工整清楚。3、“人员身份”栏填写：警官、士官、义务兵、直招士官、合同 制消防员、专职队消防员、志愿消防员。4、检查表粘贴小二寸免冠照片。5、封面各栏，由消防员所在单位的后勤部门统一填写.6、体检编号
2、:有 12 位数字组成，其中 1-4 位为年度代码，56 位为总队代码,78 为总队机关和支队代码，9-12 位为流水号。消防局和各总队代码如下：消防局 01、河北总队02、内蒙古总队03、山西总队04、辽宁总队05、吉林总队 06、黑龙江总队07、上海总队08、江苏总队09、浙江总队10、安徽总 队 11、江西总队 12 、福建总队 13 、山东总队 14 、广东总队 15 、广西总队 16 、 湖北总队 17、湖南总队18、河南总队19、四川总队20、云南总队21、贵州 总队 22、西藏总队23、陕西总队24、甘肃总队25、青海总队26、新疆总队 27、宁夏总队28、天津总队 29、海南总
3、队 30、北京总队 31、重庆总队 327、体能测试结束后，由后勤部门根据消防员测试情况，将测试结论再填入本表内。8、“心理测试结论”栏统一填写见附件姓名性别出生年月昭八、（必须贴照片）片民族籍贯入伍（工作、注册）时间人员身份职业婚姻状况警官证号联系电话血型士兵证号文化程度过敏药物：按触毒害种类及名称.日期受检人签名用人单位签章用人单位签章消防支队（大队盖章）年 月 日年 月 日年月 日年月 日一、体格检查一）职业史（由受检者本人填写）日期工作单位工种有害因素防护措施诊断：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：（三）月经史：（）（四）生育史:现有子女人，流产次，早产次，死产次,异常胎次（五） 烟酒史:
4、不吸烟，偶吸烟，经常吸支/天、共年;不饮酒，偶饮酒，经常饮两/日、共年；（六）其它：（七）症状（请根据具体情况填写）项目年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日1 头痛+2 头（晕）昏-3 眩晕-4 失眠5 嗜睡6 .多梦-7记忆力减退+8 易激动-9疲之无力-WW十-豆2別旳/ 方-钢1/ zt黑刘 w叩尉0t7彩D 6谕勃 8卑腕 L* 9虽写 目血-峯帥妊-wsra -戊-沟昔珊口比-叩中Eli野 IE+翊磁 0+里 6Z徑竖-沉割口 LZ辱曰9Z创自丸總.竝-叩嘗竖 口8W a-制士嘗 iz-諭爾-(E-目型 61旳異 81-蜩 LI-期山匚验 91啊沁-1- HWW - 【-士侈 U
5、-士似-II删 0146 .恶心47 .呕吐-48 腹胀-49 腹痛-50 腹泻-51 .肝区痛-52 便秘53 尿频54 .尿急-55 .尿血56 皮下出血57 皮肤搔痒58 皮疹59 浮肿60 脱发61 关节痛-62 肌肉酸痛63 肌肉抽搐-64 四肢麻木-65 动作不灵活66 月经异常67 其它医牛签名*有上述症状用“+”表示，无症状用“”表示（八）体征项目2010 年 7 月 25年 月 日年 月 日年 月 日一般情况发 育正常身 高162cmcmcmcm体重60kgkgkgkg心 率次/分次/分次/分次/分血压/mmHg/ mmHg/ mmHg/ mmHg五视裸视力L 1。0R1.0
6、LRLRLR力矫正LRLRLRLR辨色力眼外眼晶体眼底耳听 力左右鼻口腔咽喉鼻咽部检杳医师（签章）内科心脏月市腹部肝胆脾检杳医师（签章）CV M笑 洲肾 奋莖孚日nrIIICm.Mttk4umX5SiiMn HW器slXQ 口炸K曲 并 厲曲 迪 m曲迪m曲迪m曲迪m九）1、实验室检查日期血液尿常规尿糖Hbg/LRBCXIO12/LWBCX109/LDCPLTX109/L蛋白RBCWBC管型NLEB2、实验室检查日期肝功能 ALT IU/L乙肝五项血糖 mmol/L总胆固醇 mmol/L甘油三脂 mmol/L咼密度 脂蛋白 mmol/LHBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb3、实验
7、室检查注:重金属检测根据接触情况确定检测项目.5、其它日期检查项目结果十）超声波、心电图检查日期B超（肝胆胰脾肾等）心电图（十一） X线检查日期X线透视X线摄片十二 ）肺功能、纯音听力测试日期肺功能纯音听力测试十三）特殊检查（十五）医学观察记录诊断 日期诊断结果复查 日期复杳结果及处理意见复查单位十六）体检单位综合结论I盖章）章）年年年年日日日日盖章）盖章）二、体能测试项曰成绩2010 年 9月5日年 月 日年 月 日年 月 日必 测 项 目俯卧撑（次）1501分钟仰卧 起坐（次）55弓体向上（次）18100米跑14秒3000米跑13 分 11秒选 测 项 目身体形态BMI(kg/m2)体脂（
8、）腰臀比生 理 机 能台阶试验指 数肺活量（ml）身 体 素 质握力（kg）腰背肌力（kg）纵跳（cm）坐位体刖屈 （cm ）闭目单脚站 立（s）测试结果与处理意见（此表可续）附录：体能测试指标182425-2930-3435-3940-俯卧撑（次）40353025201分钟仰卧起坐（次）4035302520弓体向上（次）108743100m 跑140014101520160016503000m 跑13301410145016001800注：100m跑和3000m跑两个项目在海拔3000m地区测量时，标准降低10%，每拔高度每增加100m,标准再递减1%。例如:在海拔3200m时，标准降低12%。在海拔4000m以上地区考核时，标准降低50%。1. 表1消防员基础体能测试必测指标
