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1、机械通气的观察及护理首都医科大学附属北京朝阳医院李春燕重点 有创机械通气的护理 无创机械通气的护理机械通气的护理要点 保持呼吸道通畅 确保患者的供氧及通气 气管插管导管的护理 维持心脏输出及器官灌注 提供胃肠保护及营养 防治并发症 提供基本护理 缓解患者的精神压力 撤机护理 ICU病房机械通气的原则 有效性 连续、密切的监测，确保呼吸机正常运行 安全性 强调床旁护理 报警系统处于开启状态 床旁常规备有简易呼吸器、氧气及吸痰装置“ 三件宝” 维持通气及氧合 恰当的呼吸机模式及参数的设定,呼吸机显示屏监测图形变化 呼吸机的设定须按照医嘱、患者的病情、血气检查等做出调节。 护理人员应定时检查呼吸机的
2、设定，以确保呼吸机设定没有被意外的改动。 从吸气流速检查有泄漏 呼吸管道内有液体的波形 维持通气及氧合 予患者适量的止疼药及镇静剂 适量的止疼药及镇静剂 病人口中应放入防咬垫或防咬器，防止患者咬破气管内导管和舌头。维持通气及氧合 定时为患者更换体位 防止褥疮 改善肺内气体分布 减少痰液潴留 单侧肺疾病病人，继发于重力对血流的影响，当血流通过患病的基底部肺被分流时可引起PaO2的显著降低维持通气及氧合 常规下胃管： 防止腹胀并保持良好的胸廓膨胀 腹胀:膈肌升高，肺基底部不张及通气/血流比例 的恶化维持通气及氧合 严防人工气道阻塞 加强气道湿化（HME、加湿器、气管内滴药） 解除气道痉挛雾化给药
3、清除气道内分泌物（物理治疗、气管吸引） 观察患者的呼吸功耗、血气报告、X-ray 患者发生缺氧和呼吸困难时的处理 简易呼吸器评价和处理 初始时 检查呼出潮气量，观察通气回路有无明显脱节 查看床旁监护，看有无心律失常、血压和氧饱和度的改变 检查有无气道分泌物，必要时增加氧合后吸痰 如果不能马上找到原因 脱开呼吸机，简易呼吸器通气 胸部听诊、x-ray、纤维气管镜等检查人工气道错位情况 检查血流动力学 检查有无气胸人工气道的维护 人工气道的固定 人工气道的净化 分泌物的清除和防止返流 人工气道的温湿化 感染和非感染相关并发症的预防及处理气管导管的深度 导管尖端距离隆突3-5cm 经口插管:门齿（2
4、2 2）cm 经鼻插管:外鼻孔（ 27 2）cm 儿童：双唇 ( 12 + 年龄/2) cm 经口插管过长适当剪掉气管插管的固定方法胶布固定法绳带固定法弹力固定带固定法支架固定法气囊的管理气囊的种类及区别 低容量高压力气囊 高容量低压力气囊 等压气囊(Biavona充泡沫套囊）气 囊 的 充 气 方 法 为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法： 最小漏气技术（MLT） 最小闭合容量技术（MOV） 不论使用MLT或MOV，气囊的压力（CP）一定要保持在18.5mmHg以下，CP在20-30mmHg是可接受的最高CP范围。气囊的压力要求有研究显示： 气管的毛细血管压力在2030mmHg,
5、 达22mmHg时可见对气管血流具有损伤作用， 在37mmHg时可完全阻断血流。气囊对气管壁的压力取决于： 气囊的基础容量 气囊壁的厚度 气囊材料的顺应性 气囊测压表定时检测气囊压力 适应症 充血性心衰、糖尿病、长期服用激素及免疫抑制剂、创伤、低蛋白血症、中风、感染等 放气囊指征 评价气囊的漏气情况 廓清上气道的分泌物 评价气管扩张情况 允许病人发声其他监测指标 胸部X-ray检查 评价气囊直径/气管直径的比例可估计严重的气管损伤，如果气囊直径/气管直径的比例1.5：1，预计有损伤。 人工气道的净化 -分泌物的清除和防止返流气管内吸痰：如何正确地施行？气管内吸痰目的 保持气道通畅 清除气道内分
6、泌物 获得化验标本吸 痰途径 气管插管（ET) 气管切开管（Trach tube) 经鼻腔（NT or naso-tracheal) Patients with artificial airways 人工气道的病人 Patients on mechanical ventilation 机械通气的病人吸 痰时机 常规 vs 按需 ？患者评估 Coarse breath sounds by auscultation or noisy breathing Increased peak inspiratory pressures during volume-controlled mechanical
7、ventilation or decreased tidal volume during pressure-controlled ventilation. Patients inability to generate an effective spontaneous cough. Visible secretions in the airway Changes in monitored flow and pressure graphics Suspected aspiration of gastric or upper airway secretions Clinically apparent
8、 increased work of breathing Deterioration of arterial blood gas values Radiologic changes consistent with retention of pulmonary secretions 选择合适型号的吸痰管7mm-10FR7.5mm-12FR8mm- 14FR8.5mm-14FR9mm-16FR吸痰过程中的监测项目 生命体征：血压、SpO2（肤色）、心率、心律、呼吸频率和呼吸形态 吸痰次数、痰量及性状 患者的主观感受 有无气道内出血的表现吸痰程序（1） 评估病人 调节合适的负压吸引压力 成人： 10
9、0 - 120 mmHg 儿童： 80 - 100 mmHg 幼儿： 60 - 80 mmHg 向患者充分解释! 吸痰前给纯氧吸痰程序（2） 打开无菌盐水 打开吸痰包，戴手套 润滑吸痰管（ NT suction only） 轻轻地放入吸痰管，碰到硬物后退后半公分 旋转上提吸痰时再给负压（ 10-15 seconds only）吸痰程序（3） 吸痰后给纯氧 监测并评估病人是否需要再次吸痰 病人需要再次吸痰并且能够忍受吸痰程序时可以重复吸痰过程Instillation of normal saline via the swivel adaptorRinse Suction CathetersETT
10、/TT suction (colour/Amt) M=Mucoid, whitish sputum P=Purulent, yellowish sputum BS=Blood stained sputum 黄色：感染 绿色且有臭味：Pseudomonas 粉红色且有泡沫：肺水肿 鲜红色：受伤，出血，肺梗塞 咖啡色：old blood 铁锈色：Klebsiella痰液粘稠度的判别标准 度（稀痰） 痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。 度（中度粘痰） 痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。 度（重度粘痰） 痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因
11、负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净。吸痰合并症* 低氧血症* 肺不张* 气道损伤* 感染* 进入右支气管吸引* 颅内压增高* 咳嗽、支气管痉挛* 人工气道堵塞经人工气道吸痰的注意事项 无菌操作 提高吸氧浓度 使用合适型号的吸痰管 吸痰时手法要轻柔 吸痰时间10-15秒 将吸痰管送入气管插管深部拔出时再给负压 鼓励病人自主咳痰吸痰后注意观察以下变化: Sputum production 痰液量 Auscultation findings 听诊结果 Breathing pattern 呼吸模式 Patients subjective response to therapy
12、病人对治疗的反应 Oxygen saturation 血氧饱和度 Arterial blood gases 动脉血气分析 Chest X-ray 肺部X光 Ventilator setting 呼吸机的设定如何清除气囊上滞留物？清除气囊上滞留物？Colonization Oral cavity contains bacteria In ICU patients, oral cavity and digestive tract become colonized Swallowing mechanism normally protects respiratory tractAspiration C
13、uff prevents gross aspiration (inhalation of large quantities of fluid or chunks) Cuff does not prevent micro-aspiration (small quantities) Most clinicians now aware of micro-aspiration, but this is relatively new气囊上滞留物与VAP的关系 口咽部细菌定植和误吸是发生VAP的重要途径 研究显示，高容低压气囊不能完全阻止气囊上滞留物进入下呼吸道 气囊上滞留物优势菌与VAP 的下呼吸道分泌物致病菌具有较高的一致性 Safdar MD. Respiratory Car
