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1、医务科 4 章督导条款 doc1、1（B）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（ 医务科-按规定开具完整的医嘱）（A） 药剂科上报材料（缺 201*）2、1（B） 临床科医疗质量持续改进记录（缺 201*）（A） 职能部门对上述工作进行督导、 检查、 总结、 反馈， 有改进措施。 （医务科-医嘱相 关制度）。 药剂科上报材料3、1（B） 职能部门对上述工作进行督导、 检查、 总结、 反馈， 有改进措施。（ 医务科-危急值报告制度与处置流程） 。（A） 危急值管理检查和评估（缺 201*季度） 4、 1（A） 对“危急值”制度的有效性评估（ 缺 201*）5、1（B） 各临
2、床科上报不良事件、 医务科医疗安全不良事件分析报告、 护理部不良事件原因分析、 医务科医疗安全不良时间汇总表（缺 201*）6、1（A） 院领导平价医院医疗质量改进意见的成效（缺 201*） 7、 2（C） 各临床科持 续改进表未签字（ B） 医务科督查科室医疗质量记录（A）科室上报持续改进、医务科关于应用质量改进方法和质量管理工具提高医疗质量的 说明（缺 201*）8、1（A） 医务科医疗质量督查记录、 院领导平价医疗质量成效、 科室持续改进记录（缺 201*）9、 2（C） 、 （B） 、 （A） 各相关医疗质量与安全会议记录（缺 201*）10、1（B） 职能部门对上述工作进行督导、 检
3、查、 总结、 反馈， 有改进措施。 （医务科-医疗质量管理考核）月质控通报、督查记录表。（A）同（B）11、 2（A） 医务科-医院医疗质量持续改进成效、 月质控通报（缺 201*）13、2（B）院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。（医务科-执行医疗质量管理制度，核心制度）14、 3（B） 对规范、 指南的执行情况有督导检查与整改措施。 （医务科-临床技术操作规范和临床诊疗指南）15、1（C） 临床科室“三基三严”年培训计划、 月“三基三严”培训记录及考核、“三基三严”持续改进记录16、1（B） 职能部门对上述工作进行督导、 检查、 总结、 反馈，有改进措施。（医务科-医疗风险防范）
4、17、2（B） 职能部门对上述工作进行督导、 检查、 总结、 反馈，有改进措施。（医务科-住院患者安全目标落实情况、 分析及整改）（缺 201*）18、3（A） 典型案例（医疗纠纷） 分析总结（缺 201*） 19、 1（B） 能将管理工具应用 于日常质量管理并改进20、 1（A） 职能部门落实医疗技术监管结果评价（缺 201*）21、 1（B） 主管部门履行监管手术科室每季度上报非计划再次手术统计表、 每季度上报非计划再次手术检查反馈及持续改进表、 非计划再次手术上报表21、 1（B） 临床科室上报高风险诊疗技术操作登记表23、 2（B） 医务科随机抽查住院病历及手术与实际授权名单符合率（季
5、度） 24、 1（B） 职能部门履行监管职责（缺月质控通报） 25、 1（B） 职能部门履行监管职责（医务科-住院重 点疾病） 27、 2（B） 大型仪器设备阳性率定期分析与评价（缺 201*年）（A）临床检查适宜性定期分析、 评价与持续改进（缺 201*年）28、 3（C） 药剂科月上报相关统计数据（B）缺 201*、 201*年抗菌药物处方点评总结、 改进 29、 5（C） 药剂科月上报相关统 计数据30、 1（B） 医务科、 临床科室每月上报医疗质量持续改进记录。（A）201*年持续改进诊疗工作、确保医疗质量安全总结（缺201*年）31、2（B）医务 科、 临床科室每月上报医疗质量持续改
6、进记录。32、1（A） 201*、 201*年月质控通报（缺） 、 会诊情况定期分析与评价及整改建议33、1（B） 患者出院随访工作情况总结评价（均缺 201*年） 34、 2（B） 医务科患者出 院指导与随访总结评价（均缺 201*年）（A） 医院出院小结监管表（医务科-）35、 1（B） 临床科室每月上报医疗质量持续改进、 自查记录（缺 201*年） 、 医务 科（缺 201*年） 医疗质量自查及整改报告（A） 临床科室每月上报医疗质量持续改进记录、 月质控通报（缺 201*年） 36、 2（B） 临床科质控小组医疗质量管理与安全自查分析整改报告、 医疗质量续改进记录（缺 201*年）（A
7、） 临床科医疗质量持续改进记录、 每月医疗质量管理与安全监测月报表（ 缺 201*年）37、 3（A） 临床科住院病理检查评分表（缺 201*年） 38、 4（A） 临床科室平均住院日 监测指标月报表（缺 201*年）39、5（B） 临床科室上报住院时间超过 30 天的患者管理评价表、 医务科住院时间 超过30 天的患者阶段性分析（缺 201*年）（A） 临床科室平均住院日监测指标月报表、 医务科住院时间超过 30 天的患者阶段性分析（缺 201*年）40、2（B） 手术科室各季度医疗质量检查记录（缺 201*年）（A） 上半年、 下半年手术患者术前准备工作情况督查总结（缺 201*年） 41
8、、 1（B） 重 大手术报告审批制度医疗质量检查记录（缺201*年）（A）手术科室重大手术报告审批表（ 缺 201*年）42、2（B）手麻科201*年6-12月份医疗工作总结（缺201*年12月、201*年1-6 月） 手麻科半年作总结（缺 201*年） 、 医院医疗质量工作检查记录（201*年缺外科的，缺 201*年各临床科）43、1（B） 医院持续改进工作记录表。月质控通报（缺 201*年） 44、 1（B） 术后患者 管理医疗质量检查记录表（缺 201*年）45、 2（C） 手术科室手术并发症检测表（缺 201*年） 外、 妇 46、 1（B） 临床科室自查 分析整该记录、 医院医疗质量
9、督导检查记录（缺 201*年）（A） 月质控通报、 科室上报月医疗质量与安全监测指标表、 科室重点疾病统计表、 非计划再次手术上报统计表、 手术质量与安全指标月报表、 非计划再次手术检查 持续改进记录、 201*年非计划再次手术原因分析及持续改进、 住院超过 30 天患者管理与评 价表、 住院超过 30 天患者阶段分析总结（缺 201*年）47、2（C） 201*年医疗质量与安全监测指标表（201*年更新） 、 医院手术质量与安全指标月报表、 手术科室重点疾病统计表、 手术科室每季度对手术质量与安全指标质控 持续改进记录48、3（B） 201*年医疗质量与安全监测指标表、 非计划再次手术上报统
10、计表、 非计划再次手术检查持续改进记录、 非计划再次手术统计表（缺 201*年）（A） 非计划再次手术原因分析及持续改进（缺 201*年）49、1（A） 201*年医院医德医风总结、 医院 201*-201*年矛盾纠纷化解调解工作总结50、2（A） 201*年医院医德医风督查总结及持续改进51、 3（B） 医务科督导检查记录、 201*年行风政风自查自纠总结、 医院政风行风建设问卷调查情况汇总、临床科室行风政风自查自纠总结（A）201*年医院医德医冈督查及改进落实情况、201*年行冈政冈工作总结52、1（B） 201*年医院作风建设工作总结、 201*年医院效能建设工作总结、 53、 1（B）
11、 阿合奇县人民 医院 201*年效能建设工作总结.阿合奇县人民医院 201*年作冈建设工作总结阿合奇县人民医院开展201*年科级领导干部履行廉洁自律各项规定测评工作和领导班子 落实党冈廉政建设责任制和反腐败工作测评情况汇总（A） 阿合奇县人民医院 201*年廉洁自律纠冈督查工作评价二甲评审需临床科室上报材料（201*年）一、 1（B） 临床科医疗质量持续改进记录二、 1（B） 各临床科上报不良事件三、1（C） 临床科室“三基三严”年培训计划、 月“三基三严”培训记录及考核、“三基三严”持续改进记录四、1（B） 手术科室每季度上报非计划再次手术统计表、 每季度上报非计划再次手术检查反馈及持续改进
12、表、 非计划再次手术上报表五、1（B） 临床科室上报高冈险诊疗技术操作登记表六、2（B） 临床科质控小组医疗质量管理与安全自查分析整改报告（A） 临床科医疗质量持续改进记录、 每月医疗质量管理与安全监测月报表七、 3（A） 临 床科住院病理检查评分表八、 4（A） 临床科室平均住院日监测指标月报表九、 5（B） 临床科室上报住院时间超过30 天的患者管理评价表、 （A） 临床科室平均住 院日监测指标月报表、 十、 2（B） 手术科室各季度医疗质量检查记录十一、 1（A） 手术科室 重大手术报告审批表十二、 2（B） 手麻科201*年6-12 月份医疗工作总结（缺201*年12 月、 201*年
13、1-6月） 、 手麻科半年作总结（缺 201*年） 、十三、 1（B） 术后患者管理医疗质量检查记录表十四、2（C）手术科室手术并发症检测表（缺201*年）夕卜、妇十五、1（B）临床科室自 查分析整该记录、 科室重点疾病统计表、 非计划再次手术上报统计表、 手术质量与安全指标月报表、 非计划再次手术检查持续改进记录、 2 住 院超过 30 天患者管理与评价表、十六、 2（C） 手术科室重点疾病统计表、 手术科室每季度对手术质量与安全指标质控持续改进记录十七、 3（B） 临床科室行风政风自查自纠总结扩展阅读医务科三甲标准要求医技科室督导检查反馈表目录1 、 检验专用 2 、 病理专用3、 医学影
14、像、 超声共用 4、 输血专用5、 高压氧专用6、 放疗专用7、 神经电生理、 心电图、 内镜、 核医学共用8、 核医学专用9、 营养科专用 10、 药剂医 务科督导检查信息反馈表科室检验科日期201*年9月6日检查内容三甲标准的各项要求。P132存在问题11【C】 按照医疗机构临床实验室管理办法的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共 享。实际检查情况全院实验室未集中设置。P13312【A】临床各科对开展急诊检验服务满意 度高。 实际检查情况满意度调查表格式不合理。 P13313【C】 能开展分子诊断项目，并具有 一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备。 实际检查
15、情况未开展分子 诊断项目。P13512【B】进入分子生物学实验室、HIV初筛实验室需通过相关门禁识别装 置后方可进入。 实际检查情况 HIV 实验室无门禁识别标识。 P13513【C】 根据工作人员的不 同工作性质，按照行业规范进行充分的个人防护。实际检查情况HIV实验室无生物安全柜。P13717【B】 主管部门有监管记录， 有改进措施。 实际检查情况无医务部门监管记录 P13816. 1【B】生化室80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。实际检查情况 持大型生化仪上岗证员工小于80%。 P14213【B】 有效处理失控， 应详细分析失控原因， 处 理方法及评估临床影响， 提出预防措施。 实际检查情况室内质控原始记录不完整。 P14214【B】 参加国家级室间质量评价计划或能力验证计划。 实际检查情况细菌检验项目未参加全国 质评。P14316【C】有规定对所有POCT项目开展室内质控，并参加室间质评。实际检查情 况 POCT 项目未开展室内质控， 未参加室间质评。 P14317【B】 提供自助取化验报告单系统。 实际检查情况无自助取检验报告系统。整改措施1、认真对照“三甲”标准，对上述问题进行分 析，制定解决办法，立即进行整改；2、完善相关部门督导检查及记录。科主任或负责人签字 检查者签字医务科督导检
