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1、第四节髌下脂肪垫损伤一、定义髌下脂肪垫损伤是由于膝关节过伸、旋转外力损伤或退变等原因，导致脂 肪垫组织异常，引起膝关节前部疼痛，膝关节过伸痛甚为主要特征的一种膝部 伤病。多由急性外伤或慢性劳损所致，其主要的病理变化是脂肪垫的无茵性炎症 及组织变性，故又称为髌下脂肪垫炎。二、生理解剖髌下脂肪垫呈三角形，位于核腔的深面，填充于髌骨，股骨髁下部，胫骨 上缘的缝隙之间。脂肪垫的中央厚，向两侧伸展并逐渐变薄，两侧边缘约超过 髌骨之外1cm。脂肪垫上面凹与半月板相连，下面平坦附着于胫骨，有一部分 覆盖于半月板的前角。脂肪垫具有填充关节间隙、润滑关节、加强膝关节的稳定，与半月板一起 协调膝部运动的作用。正常
2、膝关节在运动时，由于髌下脂肪垫的前部附着于股 骨下方及髌骨的后方，所以可以随髌骨和股骨的运动而向上移动，这样就避免 了在膝关节屈伸时，把髌下脂肪垫挤入关节面内的可能性。三、病因病机1. 急性外伤：剧烈的膝关节伸直与旋转运动、或跳跃膝盖触地，使保护关节 的髌下脂肪垫急性扭转而肿胀出血。如处理不当，则血肿机化，导致组织肥厚 和变性，甚至出现钙化，并可形成脂肪垫与周围组织的粘连。2. 慢性劳损：膝关节频繁活动及挫、碰、扭等损伤，引起脂肪垫组织水肿、 充血等慢性炎症反应，继则肥厚变性、组织粘连。当脂肪垫肥厚时，久之出现 脂肪纤维间质增多、脂肪变性等慢性创伤性炎症变化，可侵入关节间隙，使脂 肪垫减少摩擦
3、作用的功能下降，引起膝内紊乱，或脂肪垫与周围组织的粘连引 起膝关节的功能障碍。四、临床症状1. 疼痛膝前部疼痛或膝部酸痛、乏力，晨起明显，膝过伸时疼痛加重。2. 活动障碍患者不敢伸膝行走，下楼时疼痛加重，膝前方疼痛可向后放射， 引起腘窝不适应或酸痛、小腿肚酸痛、跟腱痛等。3. 关节交锁脂肪垫被嵌入股胫关节面之间时，产生交锁，膝部疼痛剧烈。4. 特殊姿势严重者，膝关节不能伸直，足尖外撇，行走时足底外侧着地，跛 行。五、体格检查1. 压痛髌下脂肪垫部位压痛，髌骨下缘髌腱上端后方压痛明显。2. 关节变形膝眼饱满，膝关节松弛，大腿前侧肌肉（股四头肌）萎缩，肌张 力减退。3. 膝过伸试验阳性伸膝挤压试验
4、阳性。六、辅助检查MRI 可提示脂肪垫组织增厚。七、诊断要点1. 膝前部疼痛，伸膝明显，下楼梯加重。2. 膝眼处髌下脂肪垫压痛明显。3. 膝过伸试验阳性，伸膝挤压试验阳性。八、鉴别诊断根据病史、症状和临床检查可明确诊断，急性期脂肪垫嵌顿应与半月板交 锁相鉴别。九、分型分期1.急性期：急性起病，疼痛明显，伸膝痛甚，下楼梯困难，部分患者脂肪垫 嵌顿。2.迁延期：慢性疼痛，劳累加重，下楼梯明显，休息可以缓解。十、治疗方 案1.辩证分型及中药治疗（1）血瘀气滞证：有膝过伸史，局部轻度肿胀，或有皮下瘀斑，双膝眼压 痛明显，步行痛，以下楼梯为甚，膝过伸试验阳性。舌红，脉弦。治宜行气活 血，方用桃红四物汤加
5、减。（2）肝肾亏损证：膝关节疼痛逐渐加重，膝部酸痛乏力，双膝眼持续肿胀 隆起。舌淡，苔薄白，脉缓滑。治宜补益肝肾，强健筋骨，方用健步虎潜丸加 减。2.针灸治疗（1）体针：取穴：以髌骨周围穴位为主，取犊鼻（外膝眼）、内膝眼、鹤顶、阿是穴 （内膝眼与外膝眼连线中点直下髌骨下缘处）。电针：进针后针尖均刺向髌下脂肪垫，得气后平补平泻，使患者感到髌下 有明显酸困胀感后留针，以疏密波刺激，时间为20 分钟。温针：进针得气后（进针方法同上），于针尾加艾柱点燃，时间约20分 钟。（2）火针：取穴以髌骨下阿是穴为主。火针烧至红中透白时，快速斜向上 刺入至髌骨下，并迅速出针，针刺深度为1 寸左右，不能刺入关节腔内
6、。出针 后，迅速用无菌干棉球按压针眼片刻，并以止血贴覆盖针孔，并嘱患者48 小时 内针孔勿沾水。3. 分期综合治疗（1）急性期治疗 药物：急性期口服非甾体类消炎药，如西乐葆、扶他林；活血化瘀类中 成药，如活血止痛胶囊、云南白药胶囊。 理疗：激光、超短波等。 臭氧或封闭：压痛明显的内或外膝眼进针，注射30%的臭氧40ml或生 理盐水2ml+0.2%盐酸利多卡因+曲安奈德20mg。（2）迁延期治疗 药物：活血化瘀类中成药，如活血止痛胶囊、云南白药胶囊。 理疗：中频、泥疗、干扰电等。 小针刀治疗：饱满并且压痛明显的膝眼部位进行小针刀松解粘连、减压 治疗。4. 手法滚大腿部股四头肌，拿、揉肌腱，点按、
7、拇指弹拨髌骨周围、股四头肌腱 附着点和髌韧带；手掌心吸住髌骨“揉髌”，双手拇、食指分别拿住髌骨上、下 缘相互用力上下“推髌”，单手五指相向用力拿住髌骨的双侧左右“拿髌”；点按梁 丘、鹤顶、血海、膝眼、阳陵泉等；腘窝垫脚枕让膝关节处于半屈位，拇指按 揉膝眼；一手扶压髌骨表面，一手握踝作膝关节旋转、弹拨。5. 手术适应症对于保守治疗无效，疼痛反复发作的严重病人施行髌下脂肪垫切痕松解 术。十一、按语本病为膝关节退变的早期阶段，多发于30岁以上，经常爬山、下蹲或步行 等膝关节运动较多的人，易发生本病，女性多于男性。保守治疗效果一般理 想，同时要做膝关节的功能锻炼和股四头肌静力收缩有助于本病的康复。当膝 关节出现半月板的损伤退变或骨质增生时，即使脂肪垫已经增生，根据宜重不 宜轻的原则，不宜再诊断该病。
