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1、2021年NCCN结肠癌指南V2版更新主要内容（全文）2021年1月，NCCN发布了新版本结肠癌指南Version 2.2021，更 新内容涉及辅助治疗、局部不可切除肿瘤、影像学、病理学评估、手 术原则和晚期肿瘤全身治疗等方面内容，现将新版指南更新要点总结 如下。更新要点更新要点1 :局部不可切除疾病对于不能耐受卡培他滨或5-FU输注的患者，去除“团注5-FU/亚叶酸 钙/放疗的治疗选择。更新要点2:辅助治疗1）T3N0M0 微卫星稳定/错配修复完整（MSS/pMMR），没有高危 特征：卡培他滨和5-FU/亚叶酸钙方案辅助化疗时程为6个月。2）T3N0M0伴复发高危因素或 T4N0M0（ MS
2、S/pMMR）:卡培他 滨，5-FU/亚叶酸钙和FOLFOX辅助化疗时程为6个月，CAPEOX辅 助化疗时程为3个月。3 ） T1-3N1 （m期低危）：FOLFOX时程为36个月，6个月的1类 推荐移除。4 ） T4N1-2 ;任何TN2 （山期高危）：CAPEOX时程为36个月，6 个月的1类推荐移除。FOLFOX时程为6个月，1类推荐移除。5）复发高危因素除高度微卫星不稳定（MSI-H）夕卜:除了低分化/ 未分化，淋巴管/血管侵犯，肠梗阻，检出淋巴结 12枚，神经侵犯， 局部穿孔，边缘接近、不确定或阳性外，增加肿瘤出芽。6 ）注释修改：由于未能证实CAPEOX 3个月对比6个月的非劣效，
3、3 个月和6个月CAPEOX的5年生存（OS ）率数值上近似（82.1% vs 81.2% ; hr =0.96 ），而毒性减少，这些结果支持在大部分山期结肠 癌患者中，CAPEOX辅助治疗3个月可行。T1-3N1 （ffl期低危）结 肠癌患者中，3个月CAPEOX的无病生存期（DFS ）不劣于6个月； 而3个月对比6个月FOLFOX的非劣效未能证实。对于T4N1-2或任 何T、N2 （山期高危）的结肠癌患者，3个月FOLFOX方案的DFS 劣于6个月FOLFOX，而3个月CAPEOX对比6个月CAPEOX的非 劣效未能证实，接受3个月治疗患者的3级以上神经毒性低于6个月 方案（FOLFOX
4、是 3% vs 16% ; CAPEOX 是 3% vs 9% ）。更新要点3:可切除同时肝和/或肺转移1 ）辅助治疗时间框修改，围手术期治疗 6个月。2 ）治疗选择增加：考虑纳武利尤单抗士伊匹木单抗或帕博利珠单抗（优 选）之后同时或分期行结肠和转移灶切除仅限错配修复缺失（dMMR/MSI-H ）。但是注释中说明，免疫治疗数据有限，早期进 展风险可能高于化疗。更新要点4 :不可切除的异时性转移过去12个月内进行过FOLFOX/CAPEOX辅助治疗者，接受帕博利珠 单抗治疗注明为仅适用于dMMR/MSI-H ”。更新要点5:影像学原则初始分期时PET/CT的作用更新。PET/CT并不常规应用，但
5、是经过选 择考虑行影像学指导的肝部治疗（如消融，放射栓塞等）患者可以行 PET/CT检查。如果考虑肝部治疗或手术，肝脏强化 MRI优于CT，而 将强化MRI优于PET/CT的描述去除。监测方面，影像学指导肝部治 疗结束后，PET/CT可考虑用于反应评估和监测肝部复发。更新要点6:病理评估1）第8版AJCC癌症分期手册将肿瘤细胞丛直径Z 0.2 mm且2 mm , 或1020个肿瘤细胞成簇定义为微转移，推荐微转移可视为标准阳性 淋巴结（pN+ ）。2 ） KRAS , NRAS和BRAF突变检测：通过免疫组化（IHC ）行BRAFV600E突变检测也增加为一种选择。3 ） MSI/MMR检测：正
6、常应存在阳性染色蛋白，染色阴性或丢失蛋 白染色则为异常。IHC检测到丢失任何MMR基因蛋白表达后需要行 进一步基因检测（未观察到表达蛋白的基因突变）。检测到异常MLH1 IHC后应进行BRAF V600E突变或MLH1启动子甲基化检测。存在 BRAF V600E突变或MLH1启动子甲基化应考虑散发癌症。更新要点7 :手术原则由于残余肝体积不足而导致肝转移灶不能理想切除时，可考虑使用术 前门静脉栓塞，分期肝切除或钇-90放射栓塞。更新要点8:进展期或转移性疾病的全身治疗1）适合高强度治疗的患者增加初治治疗选择：纳武利尤单抗士伊匹木 单抗（仅限dMMR/MSI-H患者），帕博利珠单抗注明为 dMM
7、R/MSI-H的优选方案。2）不适合行高强度治疗的患者，增加Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki （ HER2扩增，RAS和BRAF野生型）治疗选择。注释说明，经过 HER2靶向治疗后具有部分活性，由于具有肺毒性（2.6%死于间质性肺炎），不适合用于具有基础肺疾病的患者。3）后线治疗中，曲氟尿苷+替匹嘧啶方案修改为曲氟尿苷+替匹嘧啶 土贝伐珠单抗。4 ）增加FOLFOXIRI+西妥昔单抗，FOLFOXIRI+帕尼单抗，曲氟尿苷+替匹嘧啶士贝伐珠单抗和Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki的剂 量推荐。结合指南的结肠癌诊疗规范小结诊断结肠镜，活检
8、，MMR/MSI检测，考虑腹部/盆腔MRI，胸部/腹部/ 盆腔CT，血常规，生化，CEA，合适患者行生育风险讨论和咨询。晚 期肿瘤除了以上检查外，还应行 RAS/BRAF突变，HER2扩增检测， 考虑PET/CT检查，对于肝转移灶潜在可切除，行肝脏 MRI。治疗1）适合手术切除者手术。大块淋巴结转移或临床T4b期考虑FOLFOX 或CAPEOX新辅助治疗后手术。对于无高危因素的 T3N0M0疾病可 考虑辅助化疗，高危T3N0M0行辅助化疗。由期行辅助化疗。2 ）不可切除或不适合手术，5-FU输注+放疗或卡培他滨+放疗，之后 评估是否转化为可切除疾病，行手术士术中放疗，或全身治疗。3）存在同时性
9、可切除肝和/或肺转移，同步切除，或新辅助治疗后同 时或分期切除，或结肠切除，化疗 23月后分期切除转移灶，对于 dMMR/MSI-H患者考虑免疫新辅助治疗。术后行辅助化疗。不可切除肝和/或肺转移行全身治疗，每2个月再评估手术可能性，如果转化 为可切除，切除后化疗；依旧不可切除者继续全身治疗。4）可切除异时性转移，如果未行化疗，可直接切除或新辅助治疗23个月后切除，之后化疗或观察。接受过奥沙利铂为基础化疗方案者， 术后可考虑观察，或行化疗。对于不可切除的异时性转移，如果12月内行过FOLFOX/CAPEOX辅助化疗，可以行伊立替康为基础的方 案化疗，每2个月评估是否转化。辅助治疗超过12个月者，可以选 择任何全身治疗方案。5）进展期或转移性疾病，则根据 MMR/MSI状态和 KRAS/NRAS/BRAF/HER2扩增选择全身治疗方案。如化疗士贝伐珠单 抗，化疗+西妥昔单抗/帕尼单抗（KRAS/NRAS/BRAF野生型和左半 结肠），免疫治疗（dMMR/MSI-H），曲妥珠单抗+帕妥珠单抗或拉 帕替尼，或 Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki （ HER2 扩增， RAS/BRAF 野生型）。
