冠状动脉粥样硬化性心脏病课件

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1、病历摘要病历摘要 患者，男性，患者，男性，6060岁，工人，已婚。因胸闷伴岁，工人，已婚。因胸闷伴阵发性胸骨后闷痛压塞感阵发性胸骨后闷痛压塞感2 2年，发作频繁伴夜间胸年，发作频繁伴夜间胸闷、气促闷、气促1 1个月入院。患者于个月入院。患者于2 2年前在骑自行车上年前在骑自行车上桥时出现胸骨后闷痛，似压塞感，每次持续桥时出现胸骨后闷痛，似压塞感，每次持续3 35 5分钟，同时向左肩背部放射。下车休息后可缓解。分钟，同时向左肩背部放射。下车休息后可缓解。近近1 1个月来胸痛发作较前频繁。每天个月来胸痛发作较前频繁。每天2 23 3次，且走次，且走路较快时即能诱发，伴有胸闷、夜间不能平卧，路较快时

2、即能诱发，伴有胸闷、夜间不能平卧，含化硝酸甘油疼痛能缓解。含化硝酸甘油疼痛能缓解。 病历摘要病历摘要 既往有高血压史既往有高血压史1010年，高脂血症史年，高脂血症史8 8年。无烟年。无烟酒嗜好。无慢性支气管炎史。父亲有高血压及冠酒嗜好。无慢性支气管炎史。父亲有高血压及冠心病史。心病史。 体格检查体格检查:T37:T37，P80P80次次/ /分，分，R20R20次次/ /分，分，BP BP 165/112 mmHg165/112 mmHg。 发育正常，较肥胖。两肺底闻及发育正常，较肥胖。两肺底闻及较细湿啰音。心界向左下扩大，心率较细湿啰音。心界向左下扩大，心率8080次次/ /分，律分，律齐

3、，心尖部闻及齐，心尖部闻及3 3级收缩期吹风样杂音，较粗糙，级收缩期吹风样杂音，较粗糙，向左腋下传导，第一心音低钝，向左腋下传导，第一心音低钝，A2P2A2P2。病历摘要病历摘要实验室检查实验室检查: :尿常规正常。血总胆固醇尿常规正常。血总胆固醇6.06.0mmol/Lmmol/L，甘油三酯，甘油三酯4.24.2mmol/L HDL-C mmol/L HDL-C 1.031.03mmol/Lmmol/L，LDL-C LDL-C 4.934.93mmol/Lmmol/L，Apo-A Apo-A 0.94g/L0.94g/L，Apo-B 0.98g/LApo-B 0.98g/L。心电图示窦性节。

4、心电图示窦性节律，律，I I、avLavL、V4V4V6V6导联导联STST段水平样压低段水平样压低0.1mv0.1mv，T T波倒置，波倒置，Sv1+Rv5=4.2mVSv1+Rv5=4.2mV。胸部。胸部X X线线: :两侧肺野肺纹增多增粗，肺门阴影增大，心两侧肺野肺纹增多增粗，肺门阴影增大，心影向左下扩大。心脏超声示左心室轻度扩大，影向左下扩大。心脏超声示左心室轻度扩大，左室舒张功能减退。血糖左室舒张功能减退。血糖5.2mmo/L5.2mmo/L。 冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬化性心脏病硬化性心脏病第三篇第三篇 循环系统疾病循环系统疾病概概 念念冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心

5、脏病(CHD)(CHD)指指: :冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化使使血血管管腔腔阻阻塞塞，导导致致心心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。肌缺血、缺氧而引起的心脏病。它它和和冠冠状状动动脉脉功功能能性性改改变变（痉痉挛挛）一一起起，统统称称为为冠冠状状动动脉脉性性心心脏脏病病，简简称称冠冠心心病病，亦称亦称缺血性心脏病缺血性心脏病流行病学流行病学冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉粥粥粥粥样样样样硬硬硬硬化化化化性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病是是是是动动动动脉脉脉脉粥粥粥粥样样样样硬硬硬硬化化化化导导导导致致致致器官病变的器官病变的器官病变的器官病变的最常见最常见最常见最常见类型类型类型类型本本本本病

6、病病病多多多多发发发发生生生生在在在在40404040岁岁岁岁以以以以后后后后，男男男男性性性性多多多多于于于于女女女女性性性性，脑脑脑脑力力力力劳劳劳劳动者动者动者动者较多较多较多较多在在在在欧欧欧欧美美美美国国国国家家家家本本本本病病病病极极极极为为为为常常常常见见见见，美美美美国国国国占占占占人人人人口口口口死死死死亡亡亡亡数数数数的的的的1/31/21/31/2，占占占占心心心心脏脏脏脏病病病病死死死死亡亡亡亡数数数数的的的的50%75%50%75%，在在在在我我我我国国国国，约占心脏病死亡数的约占心脏病死亡数的约占心脏病死亡数的约占心脏病死亡数的10%20%10%20%在在在在住住住

7、住院院院院心心心心脏脏脏脏病病病病患患患患者者者者中中中中本本本本病病病病所所所所占占占占比比比比例例例例，也也也也随随随随年年年年代代代代不不不不断增加断增加断增加断增加病病 因因1 1 1 1、高脂血症、高脂血症、高脂血症、高脂血症2 2 2 2、高血压、高血压、高血压、高血压3 3 3 3、高血糖、高血糖、高血糖、高血糖4 4 4 4、高年龄、高年龄、高年龄、高年龄5 5 5 5、吸烟、吸烟、吸烟、吸烟6 6 6 6、性别、性别、性别、性别7 7 7 7、高体重、高体重、高体重、高体重8 8 8 8、活动过少、活动过少、活动过少、活动过少9 9 9 9、A A A A型性格型性格型性格型

8、性格10101010、饮食、饮食、饮食、饮食11111111、遗传因素、遗传因素、遗传因素、遗传因素6070%动脉硬化者有高动脉硬化者有高血压，血压，血压高者患本病者较正血压高者患本病者较正常血压者高常血压者高34倍。倍。新发现新发现的危险因素：血中同型半胱氨酸增高；胰的危险因素：血中同型半胱氨酸增高；胰岛素抵抗；血中纤维蛋白原增高；病毒、衣原体岛素抵抗；血中纤维蛋白原增高；病毒、衣原体感染。感染。发病机制发病机制内内皮皮损损伤伤反反应应学学说说：各各种种危危险险因因素素损损伤伤内内膜膜炎炎症症反反应应动脉粥样硬化斑块形成动脉粥样硬化斑块形成脂肪浸润学说：脂肪浸润学说：LDL和和VLDL特别是

9、氧化修饰的特别是氧化修饰的LDL，经，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞增殖、中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质吞噬脂质泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块。激纤维组织增生，共同构成粥样斑块。血血小小板板聚聚集集和和血血栓栓形形成成学学说说：粥粥样样斑斑块块实实际际上上是是机机化化了了的的血栓，并非真正的粥样斑块。血栓，并非真正的粥样斑块。分 型无症状型冠心病无症状型冠心病心绞痛型冠心病心绞痛型冠心病心肌梗死型冠心病心肌梗死型冠心病缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病猝死型冠心病

10、猝死型冠心病n反反复复心心肌肌缺缺血血导导致致心心肌肌纤纤维维化化，心心脏脏扩扩大大，主主要要表表现现为为心心力力衰衰竭竭和和心心律律失失常。常。n心肌缺血心肌缺血电生理紊乱电生理紊乱猝死猝死防防 治治一、一般预防措施一、一般预防措施1 1、维持正常体重、维持正常体重2 2、适当运动、适当运动3 3、健康生活方式、健康生活方式4 4、积极治疗相关疾病、积极治疗相关疾病防防 治治二、药物治疗二、药物治疗（一）调脂药物（一）调脂药物v1 1、主要是、主要是他汀类他汀类药物药物降低降低TCTC、TGTG、LDL,LDL,升高升高HDLHDL。且有抗炎、保护血管内皮、稳定斑块的作用。且有抗炎、保护血管

11、内皮、稳定斑块的作用。v常用有辛伐他汀类、氟伐他汀类等常用有辛伐他汀类、氟伐他汀类等v2 2、贝特类、贝特类降低降低TGTG，升高，升高HDLHDL。v3 3、烟酸类、烟酸类降低降低TGTG、TCTC、升高、升高HDLHDL以及扩张周围以及扩张周围血管。血管。v4 4、胆酸螯合树脂、胆酸螯合树脂阻断胆固醇吸收，加速阻断胆固醇吸收，加速LDLLDL清清除。除。防防 治治二、药物治疗二、药物治疗（二）抗血小板药物（二）抗血小板药物 阿司匹林、氯吡格雷、血小板糖蛋白阿司匹林、氯吡格雷、血小板糖蛋白b/ab/a受体拮抗剂。受体拮抗剂。（三）抗凝药物（三）抗凝药物 肝素、低分子肝素肝素、低分子肝素（四）

12、其他（四）其他 硝酸脂类、硝酸脂类、ACEIACEI、 -R-R阻滞剂。阻滞剂。三、介入治疗和外科手术治疗。三、介入治疗和外科手术治疗。预预 防防一级预防：一级预防：二级预防：二级预防：ABCDE原则原则A：阿司匹林、抗心绞痛。：阿司匹林、抗心绞痛。B：-R-R阻滞剂、控制血压。阻滞剂、控制血压。C：调脂、戒烟。：调脂、戒烟。D：控制饮食、治疗糖尿病。：控制饮食、治疗糖尿病。E：运动、健康教育。：运动、健康教育。 心绞痛心绞痛概概 念念心绞痛：心绞痛：冠冠状状动动脉脉供供血血不不足足, ,心心肌肌急急剧剧的的、暂暂时时的的缺缺血血与与缺缺氧氧所所引引起起的的以以发发作作性性胸胸痛痛或或胸胸部部

13、不不适适为为主主要要表表现现的临床综合征。的临床综合征。概概 念念其其特特点点为为阵阵发发性性的的前前胸胸压压榨榨痛痛感感觉觉, ,主主要要位于胸骨后部位于胸骨后部, ,可放射至心前区和左上肢可放射至心前区和左上肢. .常常发发生生于于劳劳动动或或情情绪绪激激动动时时, ,持持续续数数分分钟钟, ,休息或用硝酸酯制剂休息或用硝酸酯制剂后消失后消失. .可可为为闷闷痛痛、隐隐痛痛、压压榨榨痛痛，但但绝绝非非“绞绞痛痛”. .冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧一过性缺血缺氧心绞痛心绞痛(AP)发病机制发病机制发病机制发病机制 疼痛机理疼痛机理

14、疼痛的直接因素是：疼痛的直接因素是： 心心肌肌缺缺血血缺缺氧氧-酸酸性性代代谢谢产产物物增增多多-心心脏脏植植物物神神经经的的传传入入神神经经末末梢梢-经经1 15 5胸胸交交感感神神经经节节及及相相应应脊脊髓髓段段-大脑大脑-疼痛感觉。疼痛感觉。 疼痛机理疼痛机理疼痛的疼痛的放射放射部位：部位： 这这种种痛痛觉觉反反映映在在于于植植物物神神经经进进入入水水平平相相同同脊脊髓髓段段的的脊脊神神经经分分布布区区域域，即即胸胸骨骨后后及及两两臂臂的的前前内内侧侧与与小小指指，尤尤其其是是在在左侧，而多不在心脏部位左侧，而多不在心脏部位病因及诱因病因及诱因h除冠状动脉粥样硬外，本病还可由主动除冠状动

15、脉粥样硬外，本病还可由主动 脉瓣狭窄或关闭不全、梅毒性主动脉炎、脉瓣狭窄或关闭不全、梅毒性主动脉炎、 原发性肥厚性心肌病、先天性冠状动脉原发性肥厚性心肌病、先天性冠状动脉 畸形、风湿性冠状动脉炎等引起。畸形、风湿性冠状动脉炎等引起。h劳劳累累、情情绪绪激激动动、饱饱食食、受受寒寒、阴阴雨雨天天气气、急性循环衰竭等为常见急性循环衰竭等为常见诱因诱因病理解剖冠状动脉造影显示：冠状动脉造影显示：稳稳定定型型心心绞绞痛痛的的患患者者，有有1 1、2 2或或3 3支支动动脉脉直直径径减减少少70%70%的的病病变变者者分分别别各各有有25%25%左左右右，5%10%有有左左冠冠状状动动脉脉主主干干狭狭窄

16、窄，其其余余约约15%15%患者无显著狭窄。患者无显著狭窄。冠冠脉脉破破裂裂出出血血冠冠脉脉狭狭窄窄 临床表现临床表现症状症状: : 发作性胸痛发作性胸痛临床表现临床表现发作性胸痛的特点：发作性胸痛的特点：部位：部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂 内侧、左肩放射或至颈、咽或下颌部。内侧、左肩放射或至颈、咽或下颌部。性质：性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感持续时间：持续时间：3 35min5min，不少于，不少于1min1min、不超过、不超过15min15min诱因：诱因：劳力、情绪激动、饱餐、

17、寒冷劳力、情绪激动、饱餐、寒冷缓解方法：缓解方法：休息或含服硝酸甘油后休息或含服硝酸甘油后1 12 2分钟缓解分钟缓解 临床表现临床表现体征：体征：心心率率增增快快、血血压压升升高高、表表情情焦焦虑虑、皮皮肤肤冷或出汗冷或出汗第四或第三心音奔马律第四或第三心音奔马律暂暂时时性性心心尖尖部部收收缩缩期期杂杂音音，是是乳乳头头肌肌缺缺血以致功能失调引二尖瓣关闭不全所致血以致功能失调引二尖瓣关闭不全所致心绞痛严重度分级心绞痛严重度分级 级级：一一般般日日常常活活动动如如走走路路和和登登楼楼不不引引起起心心绞绞痛痛，心心绞绞痛痛发发生生在在剧剧烈烈、速速度度快快或或长长时时间间劳劳力时力时 级级：日日

18、常常活活动动轻轻度度受受限限。心心绞绞痛痛发发生生在在快快步步、登登楼楼、饭饭后后、冷冷空空气气中中行行走走、逆逆风风行行走走或或情绪激动后活动情绪激动后活动 级级：日日常常活活动动明明显显受受限限。心心绞绞痛痛发发生生在在一般速度行走一般速度行走100100 200m200m时、登楼一层时、登楼一层. . 级级：一一切切体体力力活活动动都都引引起起心心绞绞痛痛，静静息息时可发生心绞痛时可发生心绞痛 辅助检查心心电电图图：心心肌肌缺缺血血相相邻邻2 2个个以以上上导导联联STST段段下斜型或水平型下斜型或水平型下移下移，发作间歇恢复正常。，发作间歇恢复正常。静息心电图：静息心电图：多无异常多无

19、异常发作时心电图：发作时心电图：STST段压低段压低 0.1mV 0.1mV ST ST段抬高（变异型）段抬高（变异型） 稳定型心绞痛发作时ECGV4、V5、V6 和和、aVF导联导联ST段呈水平型下移段呈水平型下移 0.1mV辅助检查辅助检查心电图心电图负荷试验负荷试验 运动可增加心脏负担以诱发心肌缺血运动可增加心脏负担以诱发心肌缺血心心电电图图改改变变主主要要以以STST段段水水平平型型或或下下斜斜型型压压低低0.1mV0.1mV，持续，持续2 2分钟分钟作为阳性标准作为阳性标准运运动动中中出出现现心心绞绞痛痛，硝硝酸酸酯酯能能缓缓解解；或或收收缩缩血压下降血压下降10mmHg10mmHg

20、时均为阳性标准时均为阳性标准心心肌肌梗梗死死急急性性期期、不不稳稳定定型型心心绞绞痛痛、明明显显心心衰，严重心律失常者衰，严重心律失常者禁禁做运动试验做运动试验运动前运动前 运动中运动中 运动后运动后 运动心电图运动心电图运动中运动中 V3、 V4、V5导导联联ST段水段水平型下移平型下移0.1mv持持续续2min以以上上辅助检查动态心电图：动态心电图：STST段水平型或下斜型段水平型或下斜型压低压低0.1mV0.1mV，持续，持续 1 1分钟，分钟，且两次发作间隔时间且两次发作间隔时间1 1分钟。分钟。STST段下移段下移 0.2mV0.2mV缺血发作总时间缺血发作总时间6060分钟分钟/2

21、4/24小时小时缺血发作缺血发作6 6次次/24/24小时小时辅助检查放放射射性性核核素素检检查查：201TI-和和99mTc-MIBI心心肌肌灌灌注注显像、血池扫描显像、血池扫描胸片：胸片：一般正常，无特异性一般正常，无特异性UCG：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病局限性室壁运动异常提示冠心病冠状动脉造影：冠状动脉造影：诊断和治疗诊断和治疗“金标准金标准” 管腔直径减少70%75%以上可确诊冠状动脉造影冠状动脉造影 诊 断 根根据据典典型型的的发发作作特特点点和和体体征征，缓缓解解方方式式，结结合合诱诱发发因因素素，除除外外其其他他原原因因所所致致的的心心绞痛，一般即可建立诊断绞痛，一般即

22、可建立诊断典型心电图改变典型心电图改变发发作作不不典典型型者者行行心心电电图图负负荷荷试试验验，或或作作2424小时的动态心电图连续检测小时的动态心电图连续检测诊诊断断有有困困难难者者可可考考虑虑行行放放射射性性核核素素检检查查和选择性冠状动脉造影和选择性冠状动脉造影心绞痛的分型诊断劳累性心绞痛劳累性心绞痛自发性心绞痛自发性心绞痛混和性心绞痛混和性心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛初发型心绞痛初发型心绞痛恶化型心绞痛恶化型心绞痛卧位型心绞痛卧位型心绞痛 变异型心绞痛变异型心绞痛梗死后心绞痛梗死后心绞痛急性冠状动脉功能不全急性冠状动脉功能不全 鉴别诊断鉴别诊断急急性性心心肌肌梗梗死死 心心电电图图中

23、中梗梗死死部部位位的的导导联联STST段段抬抬高高并并有有异异常常Q Q波波。实实验验室室检检查查血血清清心心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白I I或或T T等增高。等增高。心心脏脏神神经经症症 胸胸痛痛短短暂暂的的刺刺痛痛或或持持久久的的隐隐痛痛，症症状状多多在在疲疲劳劳之之后后出出现现，常常有有心心悸悸疲乏及其他神经衰弱的症状疲乏及其他神经衰弱的症状 鉴别诊断鉴别诊断其他疾病引起心绞痛其他疾病引起心绞痛 主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄、关关闭闭不不全全，肥肥厚厚型型心心肌肌病病，X X综综合合征征（多多见见于于女女性性，心心电电图图负负荷荷试试验验阳阳性性，但但冠冠状状动动脉脉造

24、造影影阴阴性性且且无无冠冠状状动脉痉挛）动脉痉挛）肋间神经痛、肋软骨炎肋间神经痛、肋软骨炎不不典典型型疼疼痛痛：食食管管病病变变、膈膈疝疝、消消化化性性溃溃疡疡、肠道疾病等肠道疾病等治 疗原则原则 改善冠状动脉病的血供改善冠状动脉病的血供 减轻心肌的耗氧减轻心肌的耗氧 治疗动脉粥样硬化治疗动脉粥样硬化治疗治疗发作期发作期立即停止体力活动立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的使用作用快的硝酸酯制剂硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉扩张冠状动脉心肌供血心肌供血 扩扩张张周周围围血血管管减减轻轻心心脏脏前前、后后负负荷荷心心肌肌氧氧耗耗

25、对对于于严严重重的的主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄或或肥肥厚厚性性梗梗阻阻型型心心肌肌病病引起的心绞痛引起的心绞痛不能不能用用硝酸酯类药。硝酸酯类药。因为硝酸酯制剂降低心脏前负荷和减少因为硝酸酯制剂降低心脏前负荷和减少左室容量。能进一步增加左室流出道梗左室容量。能进一步增加左室流出道梗阻程度。阻程度。 治疗治疗发作期发作期硝硝酸酸甘甘油油0.30.3 0.6mg0.6mg，舌舌下下含含化化，1 12 2分分钟钟起起效效，半半小小时时作作用用消消失失。可可反反复复3次次，每每次间隔次间隔5分钟。分钟。 硝硝酸酸异异山山梨梨酯酯（消消心心痛痛）5 5 10mg10mg，舌舌下下含含化，化，2 25 5分

26、钟起效，作用持续分钟起效，作用持续2 23 3小时。小时。治疗治疗缓解期缓解期硝硝酸酸酯酯类类制制剂剂：基基础础治治疗疗，主主要要扩扩张张静静脉脉，减减轻轻心心脏脏前前负负荷，同时有扩张冠状动脉的作用。荷，同时有扩张冠状动脉的作用。-R-R阻阻滞滞剂剂：HRHR、BPBP，心心肌肌收收缩缩力力心心肌肌氧氧耗耗劳力型心绞痛首选劳力型心绞痛首选钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂：抑抑制制心心肌肌收收缩缩力力，扩扩张张血血管管降降低低心心脏脏前前后后负荷负荷心肌氧耗心肌氧耗；扩张冠状；扩张冠状AA增加心肌血供；增加心肌血供； 当当对对-R-R阻阻滞滞剂剂禁禁忌忌或或严严重重不不良良反反应应、或或变变异异型型心

27、心绞绞痛痛首选，长效制剂。首选，长效制剂。美托洛尔美托洛尔25 50mg，2次次/天。天。治疗治疗缓解期缓解期抑制血小板聚集：抑制血小板聚集：阿司匹林阿司匹林 75 75 150mg/150mg/天。天。抗凝治疗：抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成改善微循环，预防血栓形成调调脂脂治治疗疗：降降低低LDLLDL、TCTC、TGTG，升升高高HDLHDL稳稳定定粥粥样斑块样斑块ACEIACEI制剂制剂介入治疗：介入治疗：PTCAPTCA再通再通外科手术：外科手术：冠状动脉搭桥术（冠状动脉搭桥术（CABGCABG）阿司匹林：阿司匹林： 抑制抑制COX ，减少血小板的血栓素A2(TXA2)的生成，发挥

28、血小板抑制作用。 但对ADP受体或血小板糖蛋白（GP）b/a受体介导的血小板效应无抑制作用。氯吡格雷：氯吡格雷： ADP受体拮抗剂不可逆抑制血小板二磷酸腺苷(ADP)受体(P2Y1和P2Y12),抑制血小板聚集和活化 其它治疗其它治疗进食不应过饱进食不应过饱禁绝烟酒禁绝烟酒避免劳累及情绪激动避免劳累及情绪激动针对各种危险因素进行处理（降压、控制针对各种危险因素进行处理（降压、控制体重、治疗糖尿病）体重、治疗糖尿病）左冠状动脉前降支近端左冠状动脉前降支近端95狭窄狭窄球囊扩张支架植入术后狭窄消失球囊扩张支架植入术后狭窄消失不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛定义：定义：劳力性心绞痛以外的缺

29、血性胸痛统劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统 称为不稳定型心绞痛（称为不稳定型心绞痛（UAUA）发生机制：发生机制： 动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛冠脉痉挛 血液流变学异常血液流变学异常不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 初发型心绞痛初发型心绞痛 恶化型心绞痛恶化型心绞痛 卧位型心绞痛卧位型心绞痛 变异型心绞痛变异型心绞痛 梗死后心绞痛梗死后心绞痛 急性冠状动脉功能不全急性冠状动脉功能不全 冠脉成形术后心绞痛冠脉成形术后心绞痛 冠脉旁路术后心绞痛冠脉旁路术后心绞痛 系稳定型劳累性心绞痛和心肌梗死的中间状态系稳定型劳累性心绞痛和心肌梗死的中间状态

30、 UA急性冠状动脉综合征（ACS）由由于于冠冠状状动动脉脉内内粥粥样样斑斑块块破破裂裂、表表面面破破损损或或出出现现裂裂纹纹，继继而而出出血血或或血血栓栓形形成成，引引起起冠状冠状动脉动脉不完全或完全性不完全或完全性阻塞阻塞所致所致其其包包括括不不稳稳定定型型心心绞绞痛痛、急急性性心心肌肌梗梗死死或或心源性猝死心源性猝死，约占所有冠心病患者的，约占所有冠心病患者的30%30%急性冠状动脉综合征（ACS）非非STST段抬高型段抬高型ACSACS 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 (UA)(UA) 非非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死STST段抬高型段抬高型ACSACS ST ST段抬高型心肌

31、梗死段抬高型心肌梗死ST段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6 和和、aVF导联导联ST段弓背向上抬高段弓背向上抬高不稳定型心绞痛的处理不稳定型心绞痛的处理v1 1、一般治疗：卧床休息、一般治疗：卧床休息1 1 3 3天，密切监护天，密切监护v2 2、缓解疼痛：硝酸甘油或钙阻滞剂、吗啡等。、缓解疼痛：硝酸甘油或钙阻滞剂、吗啡等。v3 3、抗血栓、抗凝治疗、抗血栓、抗凝治疗阻止血栓形成阻止血栓形成阿司匹林、氯吡格雷（合用）阿司匹林、氯吡格雷（合用） 低分子肝素或肝素。低分子肝素或肝素。v4 4、尽早使用、尽早使用-R-R阻滞剂。阻滞剂。v5 5、尽早使用较大剂量、尽早使用较大剂量他汀类药。他汀类

32、药。v6 6、急诊、急诊PCIPCI或或CABG.CABG.v6 6、动态观察血清心肌酶、肌钙蛋白、心电图、动态观察血清心肌酶、肌钙蛋白、心电图变化变化 非非ST段抬高的段抬高的ACS溶栓反而有害，溶栓反而有害，可增加出血和版块内出血的几率。可增加出血和版块内出血的几率。 ACS为富含血小板血栓，不是纤为富含血小板血栓，不是纤维蛋白血栓，纤溶制剂无效。维蛋白血栓，纤溶制剂无效。重点总结重点总结v冠心病的分型（冠心病的分型（5 5）v典型心绞痛的临床症状（典型心绞痛的临床症状（5 5）v心绞痛的分型诊断（心绞痛的分型诊断（3 3）v心绞痛的治疗心绞痛的治疗 发作期发作期 硝酸酯（硝酸酯（1 1、

33、2 2代）；钙拮抗剂代）；钙拮抗剂 缓解期缓解期 冠心病的二级预防用药（冠心病的二级预防用药（A A、B B、C C、D D、E E）、硝酸酯）、硝酸酯病例摘要病例摘要 患者，男，患者，男，4848岁，干部。自两年前开始，岁，干部。自两年前开始，每于急走、登梯时出现胸骨后压榨感，休息数每于急走、登梯时出现胸骨后压榨感，休息数分钟后可以缓解。近分钟后可以缓解。近1 1个月来疼痛发作较频，每个月来疼痛发作较频，每日日l l3 3次，每次约次，每次约1 12 min2 min，经含，经含“硝酸甘油硝酸甘油”后可以缓解。后可以缓解。1 1小时前小时前在骑车上班的途中再次在骑车上班的途中再次出现胸骨后疼

34、痛，疼痛较前剧烈，并向颈部、出现胸骨后疼痛，疼痛较前剧烈，并向颈部、左臂内侧放射，伴冷汗，恶心，立即含服左臂内侧放射，伴冷汗，恶心，立即含服“硝硝酸甘油酸甘油”2 2片，未能缓解，呕吐片，未能缓解，呕吐2 2次，为胃内容次，为胃内容物。物。病例摘要病例摘要到医务室就诊，在到医务室就诊，在5mim5mim内连续含服内连续含服“硝酸甘油硝酸甘油”2 2片，并肌内注射片，并肌内注射“阿托品阿托品”一针，疼痛仍未一针，疼痛仍未缓解，觉头昏、乏力、心悸、气短、大汗、四缓解，觉头昏、乏力、心悸、气短、大汗、四肢发冷，由车急送入院。肢发冷，由车急送入院。 既往体健，无心悸、气促、水肿病史，否既往体健，无心悸

35、、气促、水肿病史，否认高血压、风心病、糖尿病史，吸烟认高血压、风心病、糖尿病史，吸烟3838年，年，2020支天，家庭成员中无类似病史支天，家庭成员中无类似病史。病例摘要病例摘要 体格检查体格检查：T 37T 3766，P 118P 118次次minmin，R R 2828次次minmin，P 90P 9060 mmHg60 mmHg。稍胖，急性痛苦。稍胖，急性痛苦面容，焦虑不安，神清合作，口唇发绀，四肢面容，焦虑不安，神清合作，口唇发绀，四肢湿冷。颈软，气管居中，甲状腺不大，未见颈湿冷。颈软，气管居中，甲状腺不大，未见颈静脉充盈及动脉搏动。胸廓稍呈桶状，双肺未静脉充盈及动脉搏动。胸廓稍呈桶状

36、，双肺未闻及干、湿性罗音。闻及干、湿性罗音。 病例摘要病例摘要心浊音界不大，心率心浊音界不大，心率118118次次minmin，律齐，第，律齐，第一心音低钝，可闻及奔马律，未闻及杂音。一心音低钝，可闻及奔马律，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及。下肢无水肿，脊柱四腹平软，肝脾未触及。下肢无水肿，脊柱四肢神经系统未查。肢神经系统未查。实验室检查：实验室检查：Hb 120 gHb 120 gL L，WBC 11WBC 11109/L109/L。N 0.8N 0.8，L 0.2 L 0.2 ，天冬氨酸转氨酶，天冬氨酸转氨酶(AST) 40U(AST) 40U。病例摘要病例摘要问题：问题：1 1、该患者最

37、可能的诊断是什么、该患者最可能的诊断是什么? ?其依据其依据? ?2 2、最有诊断价值的辅助检查是什么、最有诊断价值的辅助检查是什么? ?3 3、简述抢救原则。、简述抢救原则。 急性心肌梗死急性心肌梗死 概 念 心肌梗死心肌梗死: : 是是心心肌肌缺缺血血性性坏坏死死。为为在在冠冠状状动动脉脉病病变变的的基基础础上上，发发生生冠冠状状动动脉脉血血供供急急剧剧减减少少或或中中断断，使使得得心心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。 属冠心病的严重类型属冠心病的严重类型 发病率逐年上升发病率逐年上升 死亡率极高，我国年发病率死亡率极高，我国年发病率 0.20.20.60.

38、6病因和发病机制病因和发病机制l冠脉动脉粥样硬化冠脉动脉粥样硬化冠脉狭窄冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立且侧枝循环尚未充分建立血血供急剧减少或中断供急剧减少或中断心肌持久心肌持久缺血达缺血达1 1小时以上。小时以上。发病机制v 急性管腔内血栓形成急性管腔内血栓形成v 不稳定的粥样斑块破溃不稳定的粥样斑块破溃v 粥样斑块内或其下发生出血粥样斑块内或其下发生出血v 血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞冠冠脉脉血血栓栓诱诱 因因v休休克克、脱脱水水、出出血血、外外科科手手术术或或严严重重心心律律失常失常v重重体体力力活活动动、情情绪绪过过分分激激动动或或血血压压剧剧升升，心

39、心肌肌需需氧氧需需血血量量猛猛增增，冠冠状状动动脉脉供供血血明明显显不足不足v饱餐特别是进食多量脂肪后饱餐特别是进食多量脂肪后v用力大便用力大便病 理v冠状动脉病变冠状动脉病变 v心肌病变心肌病变 冠脉闭塞后冠脉闭塞后 20203030分钟少数坏死分钟少数坏死 1 12 2小时绝大部分呈凝固性坏死小时绝大部分呈凝固性坏死 心肌溶解心肌溶解肉芽形成肉芽形成 Q Q波心肌梗死波心肌梗死 常见常见 心室破裂或室壁瘤形成心室破裂或室壁瘤形成 陈旧性或愈合性心肌梗死陈旧性或愈合性心肌梗死 坏死组织在坏死组织在6 68 8周周 周形成瘢痕愈合周形成瘢痕愈合 梗塞血管与梗死部位梗塞血管与梗死部位左左前前降降

40、支支：引引起起左左心心室室前前壁壁、心心尖尖部部、下下侧侧壁壁、前间隔梗死前间隔梗死右右冠冠脉脉：引引起起左左心心室室膈膈面面( (右右冠冠状状动动脉脉优优势势) )、后后间间隔隔和和右右心心室室梗梗死死，并并可可累累及及窦窦房房结结和和房房室室结结左左回回旋旋支支：引引起起左左心心室室高高侧侧壁壁、膈膈面面（左左冠冠状状动脉优势时），可累及房室结动脉优势时），可累及房室结左主干左主干：引起左心室广泛梗死：引起左心室广泛梗死临床表现临床表现先兆先兆50%-81.2%50%-81.2%的患者的患者乏力、烦躁、胸部不适、心悸乏力、烦躁、胸部不适、心悸以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突以新发生心

41、绞痛，或原有心绞痛加重为最突出出临床表现临床表现症状症状1.1. 疼痛疼痛: : 2. 2. 全身症状全身症状: : 3. 3. 胃肠道症状胃肠道症状: : 4. 4. 心律失常心律失常: : 5. 5. 低血压和休克低血压和休克: : 6. 6. 心力衰竭心力衰竭: :临床表现临床表现症状症状 疼痛疼痛 多多发发生生于于清清晨晨安安静静时时，程程度度重重，持持续续时时间间较较长长，可可达达数数小小时时或或数数天天，休休息息和和含含用用硝硝酸酸甘甘油油多不能缓解多不能缓解 常伴烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感常伴烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感 少少数数患患者者无无疼疼痛痛，一一开开始始即即表

42、表现现为为休休克克或或急急性心力衰竭性心力衰竭 部分患者疼痛部位不典型，易造成误诊部分患者疼痛部位不典型，易造成误诊临床表现临床表现症状症状 全身症状全身症状 发热、心动过速、发热、心动过速、WBCWBC增高和血沉增快增高和血沉增快坏死物质吸收所引起坏死物质吸收所引起一一般般在在疼疼痛痛发发生生后后24244848小小时时出出现现，程程度度与与梗死范围常梗死范围常呈正相关呈正相关体温一般在体温一般在38380 0C C左右，很少超过左右，很少超过39390 0C C持续约持续约一周一周临床表现临床表现症状症状胃肠道症状胃肠道症状可伴有恶心、呕吐和上腹胀痛可伴有恶心、呕吐和上腹胀痛与与迷迷走走神

43、神经经受受坏坏死死心心肌肌刺刺激激和和心心排排血血量量降低、组织灌注不足降低、组织灌注不足等有关等有关肠肠胀胀气气亦亦不不少少见见，重重症症者者可可发发生生呃呃逆逆 临床表现临床表现症状症状心律失常心律失常: :见于见于75%75%95%95%的患者。的患者。伴乏力、心悸、头晕、晕厥等。伴乏力、心悸、头晕、晕厥等。多发生于起病多发生于起病1 12 2天，以天，以24h24h内内最多见。最多见。以以室室性性心心律律失失常常最最多多见见。房房室室传传导导阻阻滞滞（下下壁心梗）。壁心梗）。 低血压和休克低血压和休克v 休休克克多多在在起起病病后后数数小小时时至至1 1周周内内发发生生， 见于约见于约

44、2020的患者的患者v 主主要要是是心心源源性性，为为心心肌肌广广泛泛(40(40以以上上) )坏坏死，心排血量急剧下降所致死，心排血量急剧下降所致v 有些患者尚有血容量不足的因素参与有些患者尚有血容量不足的因素参与临床表现临床表现症状症状临床表现临床表现症状症状心力衰竭心力衰竭 主要是主要是急性左心衰竭急性左心衰竭系系梗梗死死后后心心脏脏舒舒缩缩力力显显著著减减弱弱或或不不协协调调所所致致出出现现呼呼吸吸困困难难、咳咳嗽嗽、发发绀绀、烦烦躁躁等等症症状状，严严重重者者可可发发生生肺肺水水肿肿，随随后后可可发发生生颈颈静静脉脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现右右心心

45、室室心心肌肌梗梗死死者者可可一一开开始始即即出出现现右右心心衰衰竭表现，伴血压下降竭表现，伴血压下降临床表现临床表现体征体征v心脏：心脏：心率增快心率增快，少数可减慢；，少数可减慢；第一心音第一心音 减弱减弱； 可出现第四心音奔马律；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音心包摩擦音；收缩期杂音v血压：几乎所有病人都有血压：几乎所有病人都有血压下降血压下降, ,且可且可 能不再恢复能不再恢复v其他其他: : 可有与心律失常、休克或心力衰可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的体征竭有关的体征辅助检查辅助检查心电图心电图表现表现特征性改变特征性改变 有有Q Q波心肌梗死者波心肌梗死者 1. 1.

46、 病理性病理性Q Q波波 2. ST2. ST段抬高段抬高, , 呈弓背向上型呈弓背向上型 3. T3. T波倒置波倒置 无无Q Q波心肌梗死者波心肌梗死者 无病理性无病理性Q Q波波 相应导联相应导联STST段压低段压低 0.1mV0.1mV心电图分期心电图分期动态性改变动态性改变 有有Q波心肌梗死者波心肌梗死者 超急性期超急性期 起病数小时内起病数小时内 无无/高大高大T波波 急性期急性期 数小时数小时 2天内天内 ST段抬高段抬高 单相曲线单相曲线病理性病理性Q波波 亚急性期亚急性期 数日数日2周左右周左右 ST段逐渐回到基线段逐渐回到基线 T波平坦或倒置波平坦或倒置 慢性期慢性期 数周

47、数周数月数月 “冠状冠状T”形成形成 心肌梗死心肌梗死ECG的演变及分期的演变及分期分期分期分期分期 时间时间时间时间 心电图表现心电图表现心电图表现心电图表现早期（超急性期）早期（超急性期）早期（超急性期）早期（超急性期） 数分钟数分钟数分钟数分钟 STST抬高抬高抬高抬高T T高大高大高大高大 无无无无QQ波波波波急性期急性期急性期急性期 小时小时小时小时2 2日日日日 STST抬高抬高抬高抬高下降下降下降下降 T T下降下降下降下降倒置倒置倒置倒置 QQ波出现波出现波出现波出现近期（亚急期）近期（亚急期）近期（亚急期）近期（亚急期） 数日数日数日数日2 2周周周周 STST抬高抬高抬高抬

48、高下降至正常下降至正常下降至正常下降至正常 T T平坦或倒置平坦或倒置平坦或倒置平坦或倒置 QQ波波波波陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期） 数周至数月后数周至数月后数周至数月后数周至数月后 ST-TST-T正常或正常或正常或正常或T T倒置、倒置、倒置、倒置、QQ波波波波定位诊断定位诊断据特征性改变，尤其是病理性据特征性改变，尤其是病理性Q Q波波I、aVL高侧壁高侧壁II、III、aVF下壁下壁V1V3前间壁前间壁V3V5局限前壁局限前壁V1V6广泛前壁广泛前壁V5V6前侧壁前侧壁V7V9正后壁正后壁V3RV5R右室右室急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图急性广泛前

49、壁、侧壁心肌梗死心电图非非STST段抬高性心梗段抬高性心梗ST段普遍性压低（段普遍性压低（avR、V1除外）除外）T波倒置加深成对称型。波倒置加深成对称型。持续数日或数周后恢复持续数日或数周后恢复 或或T波改变在波改变在16个月恢复。个月恢复。实验室检查实验室检查一般化验检查一般化验检查 白细胞白细胞 血沉血沉 血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶肌酸激酶/同功酶同功酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白血清肌钙蛋白I/T（TnI / TnT）增高）增高 CK-MB 、 TnI / TnT 血清心肌坏死标

50、记物血清心肌坏死标记物12小时后，小时后，WBC可增至可增至(1020) 109/L.其他检查超声心动图超声心动图 了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤诊断室壁瘤 / 乳头肌功能不全乳头肌功能不全放射性核素放射性核素 心肌显象心肌显象/血池扫描血池扫描心向量图心向量图 诊断诊断依据：诊断依据：典型临床表现典型临床表现 缺血性胸痛缺血性胸痛特征性心电图特征性心电图心肌酶心肌酶/ /坏死性标记物的动态变化坏死性标记物的动态变化三条标准中的两条三条标准中的两条 心肌损伤标记物显著增高（心肌损伤标记物显著增高（CK-MBCK-MB、TnT / I

51、 ) TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断并且具有下述一项即可诊断 1 1） 新出现的病理性新出现的病理性Q Q波波 2 2） ST-TST-T动态改变动态改变 3 3） 典型胸痛症状典型胸痛症状 4 4） 心脏冠脉介入治疗后心脏冠脉介入治疗后 新的新的 A M I A M I 诊断指南诊断指南心肌梗死鉴别诊断心肌梗死鉴别诊断 心绞痛心绞痛 急性心包炎急性心包炎 急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞 急腹症急腹症 急性主动脉夹层急性主动脉夹层并发症并发症乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 高达高达50%50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂心脏破裂 170岁，但一般情

52、况好且无溶栓禁忌证者岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者。溶栓治疗的绝对禁忌证 既往任何时间有出血性卒中，既往任何时间有出血性卒中，1年内的其他年内的其他卒中或脑血管事件卒中或脑血管事件 颅内肿瘤颅内肿瘤 近期（近期（2-4周）活动性内脏出血（月经除外）周）活动性内脏出血（月经除外） 可疑主动脉夹层可疑主动脉夹层溶栓治疗的相对禁忌证溶栓治疗的相对禁忌证严重的高血压（严重的高血压（180/110mmhg）目前正在使用治疗剂量的抗凝药（目前正在使用治疗剂量的抗凝药（INR2-3），已知的出血），已知的出血倾向倾向近期（近期（2-4周）创伤，包括头部外伤周）创伤，包括头部外伤近期（近期（50%50%50

53、%50%或恢复至等电位或恢复至等电位或恢复至等电位或恢复至等电位 血清心肌酶血清心肌酶血清心肌酶血清心肌酶CK-MB CK-MB CK-MB CK-MB 峰值提前至发病后峰值提前至发病后峰值提前至发病后峰值提前至发病后14h14h14h14h以内以内以内以内 2h2h2h2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） 冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉造造造造影影影影证证证证实实实实原原原原来来来来闭闭闭闭塞塞塞塞的的的的血血血血管管管管恢恢恢恢复

54、复复复前前前前向向向向血血血血流流流流（限限限限于于于于冠状动脉内溶栓治疗者）冠状动脉内溶栓治疗者）冠状动脉内溶栓治疗者）冠状动脉内溶栓治疗者）介入治疗介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的。持续增加濒危心肌血供为治疗目的。 经皮腔内冠状动脉成形术（经皮腔内冠状动脉成形术（PTCAPTCA）和支）和支架（架（stentstent）植入术。）植入术。手术治疗手术治疗冠状动脉搭桥术（冠状动脉搭桥术（CABG）CABG适应症适应症PTCAPTCA失败并有持续的心绞痛或血流动力学失败并有持续的心绞痛或血流动力学不稳定不稳定冠脉造影示

55、高危病变，如左主干病变或多冠脉造影示高危病变，如左主干病变或多支病变支病变有心梗并发症如室间隔穿孔、乳头肌功能有心梗并发症如室间隔穿孔、乳头肌功能不全引起严重的二尖瓣返流不全引起严重的二尖瓣返流再灌注治疗后肝素的应用无论是溶栓还是无论是溶栓还是PCIPCI后，均需应用肝素治疗后，均需应用肝素治疗尿激酶溶栓：尿激酶溶栓：1212小时后小时后，Bid,Bid,持续持续5 57 7天天。（肝素或低分子肝素）（肝素或低分子肝素）R-tPA: R-tPA: 前前7000U7000U肝素肝素, , 后后500050007000U/7000U/小小时时PCI: PCI: 低分子肝素的应用低分子肝素的应用并发

56、症的治疗并发症的治疗消除心律失常消除心律失常 必须及时消除，以免引起猝死必须及时消除，以免引起猝死 室速：利多卡因室速：利多卡因 立即立即iviv 室颤室颤: :非同步直流电除颤非同步直流电除颤 缓慢性心律失常缓慢性心律失常:Atropine/:Atropine/起搏器起搏器 控制休克控制休克 补液补液/ /升压药升压药上述治疗无效时，用上述治疗无效时，用主动脉内球主动脉内球囊反搏术囊反搏术进行辅助循环进行辅助循环治疗心力衰竭治疗心力衰竭 右右心心室室心心肌肌梗梗死死 治治疗疗措措施施与与左左心心室室梗梗死死略略有有不不同同。右右心心室室心心肌肌梗梗死死引引起起右右心心衰衰竭竭伴伴低低血血压压

57、，而而无无左左心心衰衰竭竭的的表表现现时时，宜宜扩扩容容治治疗疗。在在2424小小时时内内可可静静脉脉滴滴注注输输液液3 36L6L，直直到到低低血血压压得得到到纠纠治治。不不宜用利尿剂宜用利尿剂无无Q Q波波心心肌肌梗梗死死 除除不不进进行行溶溶栓栓治治疗疗以以外外，其其余余治治疗措施与有疗措施与有Q Q波心肌梗死基本相同波心肌梗死基本相同 特殊类型心梗处理特殊类型心梗处理预预 后后预后与预后与梗塞范围梗塞范围的大小，的大小，侧支循环侧支循环建建立的情况及立的情况及治疗是否及时治疗是否及时有关。有关。 在急性期第一周病死率最高，如并发心在急性期第一周病死率最高，如并发心律失常、心力衰竭或休克

58、，死亡率要比无律失常、心力衰竭或休克，死亡率要比无合并症者高合并症者高2 23 3倍，恢复期病例亦可因心倍，恢复期病例亦可因心律失常而死亡。律失常而死亡。 急性期住院病死率过去一般为急性期住院病死率过去一般为3030左右，左右，目前已降至目前已降至10101515。急性心肌梗死急性心肌梗死治疗流程图治疗流程图总结总结诊断诊断 缺血型心绞痛缺血型心绞痛 心电图的动态演变心电图的动态演变 心肌标志物的升高心肌标志物的升高治疗治疗介入介入 PTCA、支架、冠状动脉搭桥术、支架、冠状动脉搭桥术药物药物 溶栓溶栓 抗栓（抗血小板抗栓（抗血小板+抗凝血酶）抗凝血酶） 冠心病的二级预防（冠心病的二级预防（A

59、CEI、 -受体阻滞受体阻滞 剂、调脂治疗）剂、调脂治疗） 硝酸酯硝酸酯 实验室和其他检查（实验室和其他检查（5 5）心肌酶心肌酶开始升高开始升高 （h）高峰高峰（h）持续时间持续时间（d）CK4616243-4AST6-1224-483-6LDH8-1048-767-14 实验室和其他检查 CKCK的的同同工工酶酶CK-MBCK-MB和和LDHLDH的的同同工工酶酶LDHLDHl l诊诊断断AMIAMI的的特异性最高特异性最高CK-MBCK-MB在在起起病病后后4 4小小时时内内增增高高，16-2416-24小小时时达高峰，达高峰，3-43-4日恢复正常日恢复正常其其增高的程度能准确地反映梗死的范围增高的程度能准确地反映梗死的范围其其高高峰峰出出现现时时间间是是否否提提前前有有助助于于判判断断溶溶栓栓治疗是否成功治疗是否成功