《无纸化病案归档方案》由会员分享，可在线阅读，更多相关《无纸化病案归档方案（22页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、无纸化病案归档的重要意义便于管理。形成独立完整的电子病历归档库后，医院电子病历的浏览和还原可不再 依赖于HIS中的数据、各种病程文件和影像数据，从而有效地避免了因为 医院信息系统的变化而导致电子病历的内容难以利用，为电子病历的管理带 来了极大的方便。便于检索、分析和学习。电子病历的内容以标准的PDF格式归档后，加上归档时以病人为主索 引的方式组织内容，从而使得病人电子病历的检索、浏览与学习变得非常方 便。便于还原。病历库不仅记载了原始电子病历的内容，更重要的是记载了原始电子病 历的格式，从而能够保障原始电子病历的打印还原。节约成本。电子病历归档为原始电子病历的还原提供了有效的支持，使得医院平时
2、 不用随时打印纸张的电子病历成为可能，从而节约了大量打印纸张电子病历 的成本。便于共享。目前各个厂家的电子病历互不兼容，医院使用一个厂家的电子病历后， 其他医院无法共享产生的电子病历内容。电子病历以标准的PDF格式归档 后，使得医院之间共享电子病历变得非常容易。安全性增强。首先病历以电子方式存储要比传统的纸张介质的存储更安全由于对电子病历进行 数字签名切实可行，归档病历库经过数字签名后，具有法律效应；其次归档后的电子 病历采用权限控制、硬件密钥等安全技术，能更有效地控制病历的修改和打印。电子病历涉及的内容医院电子病历涉及的内容比较广泛，实际操作时需根据*第二人民医院（以下简称：南 阳二院院）具
3、体情况再行设计实施。基本内容如下：病案首页主要功能：选择病人就诊记录、浏览并直观显示病案打印预览信息打印要求：符合医院现行病案首页显示格式病程记录医疗义书打印对象信息系统说明入院记录医生医生站正反面打印诊断分析及诊疗计划医生医生站伤病员死亡报告单医生医生站病程记录医生医生站手术同意书医生医生站手术报告医生医生站手术前讨论医生医生站手术前小节医生医生站麻醉同意书医生医生站体外循环运转记录医生医生站手术记录医生医生站手术后病程记录医生医生站出院记录医生医生站死亡记录医生医生站病历讨论医生医生站会诊记录医生医生站委托授权书医生医生站特殊诊疗操作同意书医生医生站化疗同意书医生医生站腹腔镜手术前协议书医
4、生医生站病重（病危）通知医生医生站死亡通知书医生医生站住院外出请假申请单医生医生站医生医生站说明：根据医院实际情况增减，按照现行电子病历格式进行打印。医嘱记录主要包括：病人所有医嘱记录信息打印要求：按照现行医嘱格式打印检查医疗义书打印对象信息系统说明核磁报告单医技医生PACSCT报告单医技医生PACS放射报告单医技医生PACSB超报告单医技医生PACS病理报告单医技医生PACS心电图报告单（纸张）医技医生PACS脑电图报告单（纸张）医技医生PACS纤维支气管镜报告单（纸张）医技医生PACS膀胱尿道镜检查记录医技医生PACS说明：根据医院实际情况增减，格式可以采用相对统一的打印形式。检验主要包括
5、：病人所有检验报告单打印要求：参考现行报告单格式打印体温单主要包括：符合医院现行体温单打印要求：参考现行体温单格式打印，目前体温单上有手写项目。生命体症记录单主要包括：符合医院现行生命体征记录单 打印要求：参考现行生命体征记录单打印血氧饱和度记录单III主要包括：符合医院现行血氧饱和度记录单打印要求：参考现行血氧饱和度记录单打印麻醉记录单主要包括：符合医院现行麻醉记录单打印要求：参考现行麻醉记录单格式打印其他医疗文书主要包括：其他电子化的医疗文书。其他非电子化医疗文书主要包括：病人或家属亲笔签字的知情同意书、授权委托书等文书打印、签字后的纸质存储归档要求：快速扫描归档电子病历归档系统设计电子病
6、历归档整体设计思想充分分析和整合医院现有信息系统 采用智能虚拟打印技术，将原始电子病历的内容和格式转换成标准的PDF格式 建立电子病历索引库，方便医院进行检索、分析和学习病历（采用日/S模式）；电子病历存储服务管理负责电子病历管理上传、下载和存储管理 非电子化病历（病人家属签字等）快速扫描归档 软、硬及功能权限的等级管理，实现病历归档、打印及浏览的安全管理。系统结构示意集成展现 一智能打印病历管理电子病历（PDF）文件服务管理电子病历索引I库Internet Explorer (IE)病历检索学习IrM管理 病案医生护士医技 其他电子病历归档流程设计病历归档流程详细描述：淤病人出院时护士站将患
7、者的病案资料从各信息系统中调出并进行界面集成与展现， 并按照一定的顺序生成一个电子病历归档清单（树）进行病历校对与完整性审核， 如病历缺失提醒相应科室医生及时补齐。淤对病人或家属亲笔签字的知情同意书、授权委托书等签字或手工医疗文书，护士可 通过系统模板实现扫描归档清单录入。淤审核无误后生成电子病历归档清单，明确该患者病历的内容及页数。次审核完毕后，插入密钥进行病历提交归档，系统自动以PDF格式按ID号集 中存储于电子病历归档服务器中。淤审核并归档的病历只有在质控科和病案室的授权后才能修改并进行二次归档。淤病案室在病案编目后进行病案首页归档，对于签字医疗文书根据病历归档清单进行 快速扫描归档，并
8、审核病历归档的完整性。淤归档后，如发生病历修改或变更，病案室在接收到变更的病历后，进行手工重新归 档。淤病历质控人员在可通过病历浏览程序进行病历质控，可保存自己的质控意见。病历 书写的医生可根据质控意见进行病历变更，并主动将病历返回护士站或病案室结束 此次质控流程。系统架构及开发环境系统架构系统采用C/S和B/S混合架构，其中护士病历浏览和归档采用C/S架构，病历检索、 浏览与借阅采用B/S架构。开发环境电子病历的浏览及自动归档C# .net电子病历的文件服务管理windows server 2008/ C# .net病历检索、浏览与借阅管理ASP.NET/C#语言开发电子病历索引库Sql s
9、erver 2008 R2电子病历归档的途径电子病历归档库是记录病人病历的完整的电子档案库为了减少因病历归档而额外带来 的工作量，可以采用多种方式归档病历。1)电子病历自动归档电子病历可直接进行在线归档。通过系统接口方式和供应商集成方式来实现PDF文件的自动生成和上传。其中，与HIS的接口可以通过主动抓取方式来虚拟打印PDF。而像PACS , LIS，护理系统等，可以采用由供应商调用我们提供的API函数，实现PDF的监控打印和自动上传。这种方式能够更好的保持数据的及时性和准确性。当这些供应商的系统模块发生变化，也不影响最终PDF的生成。不需要系统接口来改变。关于PDF文件上传，我们提供标准AP
10、I上传函数(EMRFSRVS.dll)，具体信息如下:PutFile(SerIPAddr, LocalFileName, RemoteFileName, Protocol, flag)2)扫描方式归档病人家属签字或非电子化病历通过扫描仪快速归档。病历素引库电子病历归档的目的就是便于存储、检索、统计、利用和分析。因此，建立电子病历的 索引库是病历归档不可缺少的一部分。系统将在充分分析病案首页、诊断及治疗等病历信息 基础上，建立以病历关键字为基础的电子病历索引库。word专业资料系统功能概述集中浏览和归档对分散在数据库、病历文件库和影像库中的病人原始电子病历进行集中浏览和归档。由于病人电子病历涉及
11、一些特殊格式的报告完整还原这些报告需要获得对应的报告处理控件 以及相关接口。心 n，代.登;1 唔日了役职 hz 奇raufwiffiB.me-0M.? y 土妄 阳】图 5.13.1智能打印采用专用的电子病历智能打印技术，将这些报告转换成标准的PDF文件存储在归档服 务器中，PDF文件中不仅记载了报告的内容，同时带有原始的报告板式，是原始纸张电子 病历的电子形式的拷贝。C ap t izr e. dll图5.13.2 EMRPDFCreator打印机+智能虚拟打印接口 EMRPrintPDF扫描归档历史纸质病历进行分类扫描按无纸化病历分类规则，对扫描生成的每页PDF文件进行类别标识，为自动编
12、辑 提供识别条件。临床纸质文件分类扫描对临床中不便直接转换成电子文档的纸质文件:如对于病人或家属亲笔签字的知情 同意书、授权委托书等签字或手工病历等相关医疗文书等)，通过专用拍摄设备转 换为PDF格式的电子文档，并存储到病历归档服务器中。0挡5:E修 Sft 女i页/ 长a 碗J3 一:-蔺上政 下员虹:皿 m 腿敏.隔小曲精E ,抽u.a)4Sm 随Sw 昱示目E 福 口弟151供I皿南京军区南京总医院眼科超声波浸查报告单图5.13.3快速扫描界面归档电子病历的文件服务归档电子病历的文件服务器中保存着全部的电子病历文件，以标准的PDF格式存放， 是电子病历归档的核心服务器。归档电子病历文件服
13、务提供归档文件的检索、存储、版本更新、备份和恢复等各种服务， 为归档电子病历的使用提供必要的接口。电子病历归档存储采用结构化管理，即在每次住院电子病历存储目录内，采用信息文件 方式记录归档清单和关键词。当单独浏览某个病人病历时，直接打开结构化文件就可以直接 关联并浏览病历；关键词信息则基本可以实现病历索弓I的还原。70000241_LJS程_1_1.闵-70000241 _L_4195697_ 1. Pd 70000241_1_查_41.匪T至_i. PJ-.TQgQE41_L_检查_4L958L2_1, pdf 70000241_1_查_4195日L9_l. pdf 70000241 _L_
14、4196099_ 1. pdf 70000241_L_S_4L961O3_1. pdf 70000241_1_查胞3D_1. Pd-70000241_1_查_4193如1_1. Pd-70000241_1_检查_42063B7_1. PJ 70000241_1_查_站。83而_1, pdfTCI皿C41_L_检查_*W1CIWL6_1. pdf TOO00241 _L_4Z 10323_ 1. pdf TOO00241 _L_4211277_ 1. pdf70000241_1_21311B_1. Pd-70000245B10_l. Pd 70000241_L_查_4HT356_L Pdf 70000E41_L_查_4承笆5丁_1. pdf 70000241_L_4Z23181_1. pdf 70000241 _L_4Z55915_ 1. pdf 70000241 _L_4270970_ 1. pdf
