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1、内蒙古大学创业学院学生家庭经济状况调查表填写要求：h学生本人必须据实填写下表,如有虚假一经查实,将给予相应的院纪处分；2、各系要严格根据实际情况逬行审核。系专业年级学号填表日期 姓名性别出生年月民族政治面貌家庭所在地省（自治区、直辖市）市县乡（镇）家庭现住址邮政编码身份证号码籍贯省（市）县（市）家庭电话直系家 庭 成姓名年龄关系现在何处工作或学习每月工作收入元）家庭电话（区号）其他收入生源类别：。城市。城镇。农村家庭月人均收入：元/月学费金额：元/年住宿费金额：元/年主 要 社 会 关 系姓名年龄关系现在何处工作及职务每月总收入（元）家庭电话与你家经济联系或供养情况nn他 元 亂 总 款滩 兀
2、和收；TIXJ3L軽 钗靳证父的件纥、时所 潇眶法或需能证单残协向 胯曲纪书前，身工，还前 驗心遵知学难方方明按始 誨仏，通如困双双正后开 跪华信学人济母母郦业期 艇具诚持学家提提况承在 X X X tttl234567 8 9父亲(或母亲)单位意见荀术二豕-廷经齐K兄日月 年 章盖 白一 号区 土早( 签 电 管 系 主 联 宫 宫家庭鑒村委会(或居委会)意见荀术=豕-廷经齐K兄日 月 年 章 盖 白一 号 区: /( 章 话 签 电 管 系 主 联 台一 宜4IT部as庭经济状况单位主管签章:单位联系电话（区号）：单位盖章:年 月曰说明1无特殊理由，以上二栏意见必须完整。各签章、联糸电话必
3、须完整。2单位必须对资料的真实性负责。3务农人员必须把农作物和其他收入转换为货币收入。4务农人员没有工作单位的单位意见”一栏可为空白。困难原因填写说明：1、学生在下表格左侧栏中对应存在的原因前面口划V ,否则不划任何符号。2、各系在下表右侧栏内对学生划的原因进行审核，如情况属实，柯寸应的栏上划V ,如与事实不符,在对应的栏 上划X。此列栏目由学生本人划定（困难原因及代码）补充说明此列由系审核划定（代码） 1、孤儿，无固定经济来源及无任何亲友资助 2、孤儿，依靠有固走收入的亲友抚养，但本人生活仍很困难 3、残疾，且无固定经济来源 4、单亲，且无固定经济来源 5、车烈属家庭子女，且无固走经济来源限
4、选项 1 2 3 4 5 6、父母双双失业，且无正常经济来源 7、父母一方失业，另一方收入严重不足以维持正常学习和生活 &遭遇自然灾害,家庭收入严重下降，不足以维持正常学习和生活的 9、父母双方突发患重病，严重影响家庭收入，不足以维持正常学习和生活的 10、父母一方突发患重病,严重影响家庭收入,不足以维持正常学习和生活的限选项 6 7 8 9 10 11、父亲因患重病而完全喪失劳动能力（需长期治疗） 12、父亲因患病而丧失部分方动能力（因此导致正常收入减少） 13、父亲因年迈（残疾）而丧失全部方动能力 14、父亲因年迈（残疾）而丧失部分方动能力（因此导致正常收入减少） 15、父亲（健康）无固定
5、收入且收入低下（因下岗等）限选项 11 12 13 14 15 16、母亲因患重病而完全丧失劳动能力（需长期治疗） 17、母亲因患病而丧失部分方动能力（因此导致正常收入减少） 母亲因年迈（残疾）而丧失全部方动能力 19、母亲因年迈（残疾）而丧失部分方动能力（因此导致正常收入减少） 20、母亲（健康）无固走收入且收入低下（因下岗等）限选项 16 17 18 19 20 21.家中成员（除父母）长期患病（需要长期治疗） 22、加中成员（除父母）年迈（65岁以上，几乎无任何收入） 23、家庭人口多（5 口或5 口以上），但劳动力少（低于或等于20%）可多选 21 22 23 24、本人患重病（正在治
6、疗,需医院诊断书） 25.本人意外致残（需医院诊断书）限选项 24 25 26、家居老少边山穷地区或农村特困户或城市低保家庭（需低保证明）,家庭收入, 严重不足以支付基本的学习和生活费用 27、家庭个体经营者破产负债限选项 26 27 28.其他原因：学生填写 28学 生 本 人 在 校 生 活 情 况何时获哪类奖（助）学金及等级（金额）何时受过学院的困难补助及金额是否已办理国家生源地信用助学贷款及办理的时间和金额家庭及亲戚月平均瞬款每月消费额参加勤工助学情况及其他收入适合勤工助学的特长该 生 家 庭 经是否特困生（标准按家庭人均月生活费不足150元计）辅导员（班主任）签名：济情况及生活情况生 困 普 否 是日 月 年系意见 章 盖日 月 年 名 签 导 领 管 主学工部意见盖日 月 年 名 签 导 领 管 主第2页共4页学院意见主管领导签名：盖章：年 月日
