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1、血液透析室考核标准内容 项目标准内容标准分扣分标准得分扣分原因一、建筑布局（10分）1、 布局合理、分区明确、标识清楚2、 分辅助区域和工作区域。工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区；辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等3、 工作人员和病人通道分行4、 有传染病人专用透析区和偷袭单位，标识明确101、 布局不合理、分区不明确、标识不清楚工作区不符合要求每项扣3分2、 工作人员、病人共用通道扣3分3、 无传染病人透析单位扣3分4、 无标识扣1分二、人员要求（10分）1、 医师配备：二级医院及其他医疗机构负责人由具有中级以上专业技术职务任职资格的执业医师担任
2、，并具备偷袭专业知识和血液透析工作经验2、 护士配备：二级医院及其他医疗机构护士长或护理组长由具备一定透析护理工作经验的初级（师）以上专业技术职务资格的注册护士担任3、 医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历101、 核对在岗人员及执业资格证书，核对相关证明，不具备每人次扣1分2、 无相对固定医师扣2分3、 护士配备不足扣2分4、 医生、护士和技师未进修扣2分，进修不满3个月者扣1分三、设施设备（10分）1、 每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要2、 透析治疗区内设置护
3、士工作站，表与护士对患者实施观察及护理技术操作3、 水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍，通风良好，并设地漏4、 透析治疗室具备空气消毒设置，并设地漏。布局合理，分区明确，无菌物品管理规范，无过期物品5、 血液透析治疗区域内设手卫生设备：水池、非接触式水龙头、抗菌洗手液、干手物品。6、 基本设备：二级医院至少配备5台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品7、 急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车101、 透析单元面积、设施、间距不符合要求每项扣0.5分2、 透析治疗区未设护士站扣1分3、 水处理间面积、设施不符合要求每项扣0.5分4
4、、 治疗室分区不清、设施设备不符合要求、物品过期每项扣0.5分5、 卫生手设施不符合要求每项扣0.5分6、 三级医院血液透析机少于10台、其他医疗机构少于5台扣4分其他设备、防护用品却一项扣0.5分7、 急救设备缺一项扣1分四、质量管理（10分）1、 建立质量管理体系，明确工作人员岗位职责，制定技术规范、操作规程及应急预案，并遵照执行。定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量2、 建立健全并落实以下规章制度（1） 医院感染控制及消毒隔离制度（2） 透析液和透析用水质量监测制度（3） 医院感染监测和报告制度（4） 设备实施及一次性物品的管理制度（5） 患者登记和医疗文书管理制度（6） 医务人员
5、职业安全和知识培训管理制度（7） 医疗废物管理制度等3、透析病历管理规范、资料齐全完整101、 科室规章制度、岗位职责、应急预案、诊疗技术规范和操作规程不全每项扣1分；落实不到位，每项扣1分2、 透析病历不全面、不完整每项扣1分五、感染控制管理要求（20分）1、 血液透析室人员严格贯彻执行卫生部医院感染管理办法、消毒管理办法和消毒技术规范等有关要求2、 清洁区保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，并有记录3、 患者使用的床单位、被套、枕套等物品一人一用一更换4、 每次透析结束后，对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元的面进行清洁，地面有血
6、液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭5、 严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：(1) 进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；(2) 接触患者皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平(3) 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌6、 设有隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治疗区，配备专门治疗用品和相对固定的工作人员7、 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用8、 透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新
7、预冲9、 消毒物品应标明消毒有效期限，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理10、 严格执行一洗性使用物品(包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度11、 透析废水应排入医疗污水系统12、 医疗废物处置符合医疗废物管理条例等要求13、 严格落实说卫生规范14、 工作人员定期体检，患传染性疾病的工作人员应调离血透岗位。操作时严格消毒隔离，加强个人防护，必要时注射疫苗15、 对透析中出现发热反应的病人，及时正确处理，查找感染源，采取控制措施20一项不符合要求扣1分六、各种监测（20分）1、物体表面、空气、医务人员手监测：每月对透析室空气、物体、机器表面及部分医务人员手进行病原微生物的培
8、养监测，超标时分析原因进行整改后复检合格2、透析液和透析用水质量监测：（1）透析用水电导率正常值10s/（2）纯水的ph值应维持在57的正常范围（3）透析液、透析用水细菌学检测，最初应每周检测1次，细菌菌落数200cfu/ml;透析液采样部位为透析液进入透析器前,透析用水采样部位为反渗水输水路的末端(4)透析液、透析用水内毒素检测，最初应每周检测1次，连续2次检测结果符合要求后，至少每3个月1次，内毒素正常值2eu/ml;采样部位同上(5)化学污染物监测至少每年测定1次，正常值参考2008年美国aami标准（6）软水硬度检测至少每周进行1次，采样部位为水处理系统树脂罐后（7）游离氯检测至少每周
9、进行1次，采样部位为水处理系统活性碳罐后（8）对每台透析机透析液细菌学指标和内毒素应每年至少检测1次3、消毒剂监测：包括生物监测和化学监测。生物监测：灭菌剂每月一次，消毒剂每季度一次；化学监测：含氯消毒剂和过氧乙酸等有效浓度监测每日一次，管理每次冲洗消毒后，对消毒剂残留量监测，记录结果并保存。4、紫外线监测：日常监测：灯管使用时间、累计照射时间和使用人签名。灯管强度监测：每6个月一次，新灯管90w/cm，使用中灯管70w/cm5、透析患者传染病病原微生物监测：（1）对初次透析的患者或由其它中心转入的患者，必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于hbv抗原阳性患者应进一步行h
10、bv-dna及肝功能指示的检测，对于hcv抗体阳性的患者，应进一步行hvc-rna及肝功能指示的检测。保留原始记录，登记患者检查结果。（2）对长期透析的患者每半年复查1次，复查项目：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，保留原始记录，做好登记。（3）对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行hbv-dna和bcv-rna定量检查。（4）如有患者在透析透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。（5）对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阳性，在13月后重复检测病毒标志物。（6）输注血液生物制品者13个月后,应再次检测感
11、染病毒标志物。201、无监测资料不得分。1、 缺一项扣2分，结果一项不符合要求扣0.5分2、 回答问题不全面一人扣0.5分。七、设备要求（5分）1、 血液透析机、水处理设备由正规厂家生产、有标准型号，且有国家药品监督管理局颁发的注册证。2、 为每一台透析机建立档案。51、 非正规厂家生产、无标准型号、无国家药品监督管理局颁发的注册证每设备扣1分。2、 未建立档案扣1分。八、透析机管理（5分）1、 每日透析治疗结束后，常规行机器消毒。每周行机器脱钙、热消毒一次。2、 每位病人透析治疗之间，透析机常规执行冲洗程序。3、 水处理设备及水路循环管路每季度化学消毒一次。5一处不符合要求扣1分。九、个人着装防护（10分）1、 工作人员从专门的通道进入血液净化室，按要求更衣、换鞋。2、 进入工作区，应先洗手，按要求穿戴个人防护设备，如手套、口罩、工作服等。3、 医务人员操作中应严格遵循标准预防要求穿戴个人防护装置。4、 处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。5、 复用透析器的工作人员应戴好手套、围裙、面罩、护目镜。10一项不符合要求扣2分
