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1、脉冲射频治疗慢性伤害感受性疼痛的临床应用进展脉冲射频(pulsedradiofrequency,PRF)由荷兰内科医师Sluijter和工程师Rittman于1997年在澳大利亚的一次会议上首先提出。脉冲射频发明之初被用于神经病理性疼痛的治疗，国内外研究文献也多聚焦于此，而包括各种关节炎在内的伤害感受性疼痛在疼痛疾病谱中占有相当大的比重，其慢性进展及高致残率的特点给家庭和社会带来严重的疾病负担。故近年来，越来越多的研究聚焦于PRF技术在治疗伤害感受性疼痛方面的临床应用和基础研究。目前，该领域的国外研究进展突飞猛进，但国内相关研究较少，我国疼痛医师还未能重视PRF在伤害感受性疼痛治疗方面的巨大潜
2、力和价值。因此本文将对近年来临床中应用PRF治疗伤害感受性疼痛的最新研究进展进行综述，以期为此项技术的研究与应用带来启示。、伤害感受性疼痛的概念伤害感受性疼痛是区别于神经病理性疼痛的、临床上发病率更高的一种疼痛类型，是由伤害性刺激激活特殊外周感觉神经元(伤害性感受器)引起的一种生理反应，可以引起反射和相应的行为反应，以便将组织损伤降到最低程度。伤害感受性疼痛往往被看作是“正常的疼痛，例如扭伤、骨折、烧伤、撞伤、炎症和肌筋膜疼痛等。一旦伤害被治愈,Hashemi等比较了PRF与类固醇联合布比卡因注射在治疗腰痛方面的疗效，两种方法的作用靶点均为脊神经的后内侧支。此随机双盲实验共纳入80例退行性腰椎
3、滑脱的患者，随访12个月。结果显示在随访的6个月内PRF组患者较对照组NRS更低。0DI在第6周没有显著差异，但在第12周和第6个月，PRF组明显优于对照组。需要服用镇痛药物的比例PRF组也明显低于对照组。最近，有学者将关节内PRF引入关节突关节源性腰痛的治疗。2015年,Schianchi报道了2例采用此治疗方法的病例。2例患者VAS降低超过50%,疼痛持续缓解1年以上。此方法作为一种新的治疗手段，其安全性和有效性还有待进一步的验证。目前的研究肯定了PRF在治疗关节突关节源性腰痛中的作用，其疗效优于传统神经阻滞。虽然在疗效维持时间方面不及CRF,但由于PRF非神经损毁的特点，并发症少，且可重
4、复治疗，故仍具有重要的临床应用价值。今后在继续扩大样本量、增加随访时间的同时，应重视对其作用机制的探索。（4）甑骼关节综合征甑骼关节综合征是引起腰痛的另一原因，占所有慢性机械性腰痛的15%30%。目前甑骼关节综合征的治疗效果仍不理想，关节内注射局麻药和糖皮质激素仍然是首选方法。美国学者Vallejo等尝试使用PRF替代传统CRF对顽固性甑情关节综合征患者进行治疗。作者选取22例经其他治疗无效的患者，对其L4内侧支、L5后主支、S2和S3外侧支进行PRF治疗。最终16例患者疗效较好（VAS降低50%）或非常好（VAS降低80%）,疼痛缓解期从6周到32周不等。作者认为，PRF对一部分顽固性甑骼关
5、节综合征患者有效。除这项研究外，未见PRF在治疗甑骼关节综合征方面的其他报道。（5）踝关节痛美国学者Todorov等报道了一例PRF作用于腓肠神经治疗慢性踝关节疼痛的病例，患者为39岁女性，跌落伤后顽固性踝关节疼痛，口服和局部应用止痛药物无效。经过PRF治疗后，患者获得5个月的完全缓解。2.尾骨痛尾骨痛是定位于肛门以上尾骨区域的疼痛，多由创伤致尾骨及其周围组织损伤引起，手术、感染、肿瘤以及先天性因素也可导致尾骨痛。尾骨痛病因复杂，传统方法难以奏效,故有学者尝试将PRF用于尾骨痛的治疗。Abdulkadir等对21例传统治疗方法无效的尾骨痛患者实施了PRF治疗。术者沿龈管将穿刺针定位于S3-4椎
6、间孔，使PRF作用于尾骨丛。患者术前平均VAS评分为8,术后第3周和第6个月平均VAS降至2。患者主观满意度问卷结果显示12例患者在术后6个月非常满意，5例患者较满意。2014年Gopal等报道20例患者接受了奇神经节PRF治疗，术后12个月的随访期内，15名患者治疗有效（VAS降低50%）,平均VAS从6.53降至0.93,且未出现并发症。虽然以上两项研究均为非随机对照研究，但PRF在治疗尾骨痛方面展现出一定潜力，值得进行更深入研究。3.肌筋膜疼痛综合征肌筋膜疼痛综合征是由于颈肩背等部位的软组织受损，造成肌肉、筋膜产生无菌性炎症反应而引起疼痛。在疼痛区域内存在激痛点，即压痛最明显点，压迫该点
7、会引发相应区域的牵涉痛。继美国疼痛科医生Bevacqua等于2008年报道了PRF治疗肌筋膜疼痛综合征的方法后，Tamimi等和Park等也陆续做过相似病例报道（Tamimi等.2009；Park等.2012）。2012年，Niraj对12名肌筋膜疼痛综合征患者实施了超声引导下激痛点PRF治疗，8名患者术后6个月疼痛缓解超过50%o综上，PRF在治疗肌筋膜疼痛综合征方面虽然显示出一定的优势，但遗憾的是病例较少，也没有对疗效和安全性进行系统分析。故PRF在治疗肌筋膜疼痛综合征方面疗效仍不确切，有待进一步研究。目前关于PRF治疗伤害感受性疼痛的临床资料越来越丰富，大部分研究肯定了PRF在治疗这类疼
8、痛中的疗效，但仍缺乏高质量的随机对照研究，尤其是大样本多中心随机对照研究。关于治疗效果的评价，除了各种常用指标如VAS、NRS外，不少研究者开始重视对患者运动功能和主观满意度的评价，更多的测量指标有利于对PRF的疗效进行全方位认识，但与此同时，各种测量手段的应用应有更多规范。另外，CT、3D-CT.B超等影像技术开始取代盲穿和C臂成为新的手术方式，这一变化使得治疗的部位更加精准、损伤也更小。与PRF治疗其他疼痛性疾病一样，PRF治疗伤害感受性疼痛的临床研究也面临病例积累困难和失访率高两大难题。这使得研究的样本量受到限制并且难以评价长期疗效。此外,同一种伤害感受性疼痛的治疗可有不同治疗靶点，但尚
9、无不同靶点疗效、并发症等方面的比较。再者，目前的研究多关注于治疗效果的评价，少有对具体治疗参数进行深入探讨，而一种技术手段的成熟，离不开对技术标准的规范，今后的研究者可在此方向设计实验。综合国内外文献，PRF技术治疗伤害感受性疼痛得到了众多研究的肯定，其并发症少、可重复性好的特点也更符合现代医学减少损伤、保全功能的发展方向。目前这一领域仍有许多亟待解决的问题，需要广大医学工作者尤其是疼痛科医生拓展思维、深入研究。疼痛通常可以随之消失。但某些情况下，引起疼痛的病因往往难以去除，进而形成慢性疼痛。也有一些伤害性疼痛最终会因为造成了神经的持续性损伤而转变为神经病理性疼痛。各种类型的关节炎及肌筋膜炎是
10、引起伤害感受性疼痛的重要原因，随着人口老龄化和现代人不良生活习惯的增多,这类疼痛越来越受到重视。伤害感受性疼痛的治疗手段包括药物、理疗、神经阻滞、微创介入技术等，其中微创介入技术是保守治疗无效时的一种选择、是现代疼痛医学的代表技术。二、PRF技术射频技术是微创介入技术的一种，包括脉冲射频和连续射频。连续射频(conventionalradiofrequency,CRF)在治疗慢性疼痛方面效果确切，但因为破坏靶组织也会带来一系列的副作用，如麻木、肌肉萎缩、瘙痒感等。PRF由传统连续射频技术发展而来。与CRF技术利用连续高频交流电产生高热使组织蛋白凝固变性，破坏神经、阻止疼痛信号的传导不同，PRF
11、每次发出的射频电流持续20ms后均有480ms间歇期，使热量有时间向周围组织扩散，靶点温度不超过42C,故不会导致局部组织的变性，也就克服了CRF神经损毁带来的一系列副作用，是射频技术发展的新方向。经典PRF治疗使用针电极，电极经由皮肤刺入，针尖部位接近靶组织，能量相对集中于针尖。其后又发展出经皮PRF（transcutaneouspulsedradiofrequency）技术，该方法以电极片替代针电极贴于皮肤表面，而电流的输出模式与针电极PRF相同，目前尝试用于膝、肩等大关节疼痛的治疗，具有无创、操作简便等优点。三、PRF在伤害感受性疼痛治疗中的临床应用1.关节痛（1）肩痛肩部疼痛是中老年人
12、的常见病，其中最常见的病因是粘连性肩关节囊炎（肩周炎）。肩关节是典型的球窝关节，关节盂小，主要依靠肩袖等周围肌腱组织维持关节稳定。肩关节活动范围大，运动灵活，关节周围软组织和关节囊易受各种病理因素的侵袭。PRF在肩痛中的应用有多种方式，包括关节内、肩胛上神经和经皮PRF等，其中肩胛上神经应用的报道最多。关节内PRF的应用最早由Sluijter等于2008年报道，在这一报道中，Sluijter介绍了6例不同部位关节源性疼痛患者（肩关节、颈椎关节突关节、膝关节、舐骼关节、腕关节、寰枢关节）关节腔内应用PRF治疗的情况。虽然6例患者疼痛均得到长期缓解，但缓解的方式却不同。PRF作用于小关节时，疼痛即
13、刻缓解，而作用于大关节，如肩关节、膝关节，则逐渐缓解。近期，Sluijter领导的团队在一项回顾性研究中纳入了更多患者，治疗的部位包括肩关节、膝关节、腕关节和第一跖趾关节，结果显示患者5个月的随访期内，数字评价量表(numericalratingscale,NRS)较术前明显降低，且小关节比大关节效果更好。Lipov等也报道了3例PRF关节内应用治疗肩痛的病例，3例患者疼痛症状均有不同程度改善。2003年Shah等报道了利用PRF刺激肩胛上神经以治疗肩痛的方法。随后关于此方法的研究文献不少，但多为病例报道或非对照研究，且样本量偏少。近期的两项随机对照研究设计较好、评价指标完善，参考价值较高。G
14、ofeld等进行了一项随机双盲安慰剂对照实验，比较肩胛上神经PRF联合利多卡因注射与单纯利多卡因注射对慢性肩痛的治疗效果。在实施过程中因为失访率过高和病例累积速度过慢而不得不更改设计方案和统计方法。最终，22例患者只有13例完成了6个月的随访，结果提示PRF治疗可能具有缓解疼痛和改善功能的作用。此项研究中遇到的失访率过高、病例积累速度慢的问题，可能并非个案，后来的研究者在设计实验时也有必要注意。中国台湾学者Wu等报道的一项包含42例患者、随访12周的前瞻性随机对照研究中，评估了超声引导下肩胛上神经PRF在治疗肩周炎方面的疗效。患者被分为两组，研究组进行肩胛上神经PRF治疗和12周的理疗，对照组
15、则只进行12周理疗。分别在术前及术后第1、4、8、12周对两组患者进行评估，内容包括视觉模拟评分(visualanaloguescale,VAS)、肩部疼痛和活动障碍指数(shoulderpainanddisabilityindex).被动活动范围。结果显示，研究组各项指标在各评估时间点均显著优于对照组，两组均无严重的不良反应或并发症。经皮PRF方面，Taverner等在2013年发表的一篇文章中介绍了13例肩痛患者应用经皮PRF治疗的情况，大部分患者能获得3个月以上的疼痛缓解。2014年，Taverner等在一项随机对照实验中对经皮PRF治疗肩痛的疗效进行了更加深入的研究。51例患者被分成治
16、疗组和假手术组，术前及术后第1、3个月进行牛津肩关节评分(oxfordshoulderscore)、简明疼痛评估量表(briefpaininventory)、疼痛自我效能感(painselfefficacy)、止痛药等级及用量的记录。结果显示，治疗组患者疼痛程度持续缓解、功能状态明显好转。综上，在肩痛的治疗中，关节内PRF治疗的报道不多，几项病例报道提示其具有一定的疗效，但缺少随机对照研究,故治疗效果需要进一步的实验论证，是今后努力的方向。而肩胛上神经PRF在以往多项病例报道的基础上，已有两项质量较高的随机对照研究，在PRF治疗肩痛的三种方法中疗效较确切。经皮PRF治疗肩痛不需要穿刺及影像辅助，操作简化的同时避免了穿刺相关并发症，病人痛苦少。但目前研究成果较少，且来自同一作者，虽有随机对照研究，临床应用也应谨慎。不同靶点治疗效果的比较未见有报道，故值得更深入的探讨。(2) 膝骨关节炎膝关节具有结构复杂、受力大、运动灵活等特点，故
