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1、安康承诺书+安康卡江苏技术职业学院教职工安康承诺书 姓名： 工号： 身份证号： : 家庭住址: 所在部门： 在新冠肺炎疫情防控期间，本人自觉遵守并将继续遵守疫情防控有关规定，现苏重承诺如下： 一、近期自今日起前14天内，本人和家庭成员未被诊断或确认为新冠肺炎、疑似患者、亲密接触者。 二、近期自今日起前14天内，本人和家庭成员身体安康且没有出现发烧、咳嗽、胸闷等与新型冠状病毒感染有关的病症。 三、近期自今日起前14天内，本人和家庭成员未与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、亲密接触者、发热患者等接触。 四、近期自今日起前14天内，本人和家庭成员未到过湖北等疫情高发地区或有病例报告的社区村，未接触过疫情
2、高发地区人员，未接触过有病例报告的社区村发热或有呼吸道病症的患者。 五、自觉保持个人清洁卫生、勤洗手、注意咳嗽礼仪；上班戴口罩、下班不出门、不参加聚餐聚会；自觉承受医疗机构流行病学调查，主动配合学校、居住地进展安康监测，当出现发热体温37.3、乏力、干咳等不适病症时，及时报告所在单位，并按照标准流程就诊。 六、工作期间如不遵守和落实疫情防控相应措施，学校有权解除聘用合同，并据实报告有关部门和公安机关。 本人完全理解上述内容，承诺遵守，并对所承诺的事项承当法律责任。 承诺人： 2022年 月 日 江苏技术职业学院教职工安康卡 单位 姓名 联络方式 工号 身份证号 紧急联络人 及联络方式 现居住地
3、 现居住地小区、村是否有疑似或确诊病例报告 是否离苏杭 返苏杭后是否按规定隔离 隔离时间 查阅隔离证明 返苏杭交通方式 航班、火车、汽车详细到班次、座位号 近14天内本人和家庭成员是否有以下病症：可多项选择 发烧 咳嗽 喉咙疼 乏力 呼吸困难 腹泻 感冒 均无 近14天内是否被确认 以下类别人员：可多项选择 确诊新冠肺炎患者 疑似新冠肺炎患者 确诊或疑似患者的 亲密接触者 疫情高发区域人员的 亲密接触史 家庭成员为确诊患者、疑似患者，或为确诊、疑似患者的亲密接触者，或与疫情高发区域人员有亲密接触史 均无 近14天内本人和家庭成员是否在疫情高发区域有以下情况：可多项选择 有武汉、吉林居住史、旅行史 曾途经武汉、吉林 与武汉、吉林籍人员有接触史 有省外居住史、旅行史 均无 返苏杭前 一个月内旅行史和居住史 本人承诺：以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承当一切法律责任和相应后果。 承诺人： 年 月 日 注：目前疫情高发区域主要指武汉、吉林，以国家发布为准。 第 页 共 页
