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1、床号：1病历号:年龄：21职业：婚否：未婚宗教信永久住址：昌平县沙河工业护理病历科室：消化科 病房：214516454一、一般资料姓名：高林强性别：男职员民族：汉 籍贯：浙江仰：无工作单位：维展电器有限公司 区公司宿舍可靠程度：可靠病史陈述者：患者本人电话：入院时间：2008.12.27病史采集日期:2008.12.27主管医生：黄晓彦主管护士：王豫实 习护士：刘芳芳医疗诊断：十二指肠溃疡二、健康史（一）入院原因：间断昏厥，黑便两天现病史：患者2天前无明显诱因出现腹部不适，恶心、呕吐胃内容 物一次，无咖啡样物式鲜血。无明显腹痛、腹胀，无反酸、烧心， 随后出现晕厥，摔倒后，面部外伤伴大便失禁，共
2、排出黑色成形便 约200克。无抽搐、口吐白沫，2-3分钟后意识恢复，但仍觉头晕、 出汗乏力，无胸痛、呼吸困难，无头痛、无遗留肢体活动障碍或感 觉异常。此后再次呕吐胃内容物2次，排黑色稀便1次，约100毫 升，立即至我院急诊就诊，查便潜血陶性，诊为“消化道出血”予 禁食、抑酸、补液治疗，1天前行急诊胃镜提示“十二指肠球溃疡 A2期”，予镜下注射治疗。现患者偶有头晕，乏力，未再呕吐，排 黑便，为进一步诊治入院。起病以来，患者睡眠精神可，大便如上 所述，小便如常，体重无明显变化。（二）（二）既往史：5年前诊为“乙肝、脂肪肝”未进一步诊治。3年前， 发现血压升高，最高140/90mmHg .未治疗。否
3、认糖尿病、心脏病、高 脂血症史；否认结核史；否认手术史或输血史；否认是无药物过敏 史。三、体格检查T 37 CP 90 次/分 R 16 次/分 BP140/80mmHg一般状态：发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，全身皮肤粘 膜略苍白、无水肿、肝掌、蜘蛛痣浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及头部：头颅无畸形，右侧颜面部外伤已治愈眼：眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜略苍白，巩膜无黄染，双瞳孔 等大等圆，直径3mm，对光反射存在，双侧视野无缺损耳：耳廓无畸形，乳突无压痛，外耳道无异常分泌物鼻：鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛嘴：口唇红润无紫绀，咽无红肿，双扁桃体不大，伸舌居中无震颤 颈部：
4、颈软无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中， 甲状腺未触及肿大胸部：胸廓无畸形，双侧呼吸运动均匀一致。双肺叩清音，双肺呼吸 音清，未及干、湿啰音。心前区无异常隆起，触诊心尖搏动位 于第5肋间左锁骨中线内1.0cm，未及抬举感及震颤。叩诊心 界不大，心音有力，律齐，A2P2，听诊区未闻及病理性浊音，无心包摩擦音腹部：腹平，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹软右上腹轻 压痛，无肌紧张反跳痛，未扪及包快，Murphy征隆性，肠鸣音 3次/分脊柱四肢：无畸形、双下肢水肿，无关节红肿、活动障碍，无静脉曲 张，溃疡或斑痕肛门、直肠、外生殖器未查四、系统回顾1五官器：无经常红眼、眼痛；无长期鼻
5、塞、脓涕；无听力障碍，无慢性咽痛史。2呼吸系统：无咳嗽、咳痰;无咯血、胸痛；无胸闷、气喘；无憋气； 无发热、盗汗；否认结核病史3循环系统：无心悸、气短；无紫绀；无心前区痛；无下肢水肿； 高血压见现病史；否认心脏病史4消化系统：详见现病史5泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及尿路不畅；无血尿、浓尿、 乳糜尿；无夜尿增多6血液系统：本次病程中出现皮肤苍白、乏力；详见现病史；无皮 下淤血、瘀斑、紫瘢或出血点；无鼻、齿龈出血等出血倾向7内分泌及代谢：无发育畸形、巨人或矮小；无性功能改变，第二 性改变或性格改变；无营养障碍；无多饮多食；无皮肤色素沉着或毛发分布异常8运动骨髓系统：无关节红、肿、热、痛或活动障
6、碍；无关节畸形、 脊柱畸形或运动障碍9神经系统：此次病程中出现晕厥、头痛，详见现病史；无头痛、 眩晕或共济失调；无肢体痉挛或抽搐；无肌肉萎缩或瘫痪10免疫系统：无发热、皮疹；无关节痛、畏光；无口干、眼干；无肌无力；无粘膜多发溃疡11个人史：原籍生长，现居北京，否认疫水接触史；否认放射线或 毒物接触史；否认特殊用药史；否认烟酒不良嗜好。12婚育史:未婚未育13家族史：否认家族遗传性疾病病史或类似疾病史。14心理社会评估：（1）、精神状况：精神好，语言流利，能正常沟通，定向力、记忆 力、视听嗅味正常（2）、应激能力：患者平时遇事多能独自处理，比较乐观，一旦遇到困难多与家人一起解决（3）、人格类型：
7、独立、乐观、外向、热情五、辅助检查2008.12.25 血常规 WBC:4.2X IO9/LN 64.3% HgB 137g/lPLT 278X 109/L2008.12.25便常规：黑色软便OB陶性2008.12.25 生化：ALT 4U/L BUN 12.2 mmol/L GLU 11.0 mmol/LK 4.83 mmol/L NA 149.9 mmol/L2008.12.25 ECG示窦性心率，HR97次/分，电轴右偏2008.12.25腹部B超；脂肪肝餐后胆囊未见明显异常2008.12.26胃镜示十二指肠球溃疡A2期，注射治疗，慢性浅表性 胃炎六、治疗及护理起始日期时间治疗及护理停止
8、日期时间2008.12.271pmII级护理2009.1.29 am2008.12.274pm0.9%Ns100ml 洛赛克注射液40mg 副药 iv Bid2009.1.19 am2008.12.271pm10% GS 500ml15% kcl 10mliv Qd2008.12.319 am2008.12.271pm5% GS 500ml 15% kcl 10ml/ ivQd2008.12.309 am2008.12.271pm5% GS 500ml Vit C 2.0 iv Qc2008.12.309 am2008.12.271pm10% GS 500ml Vit B6 0.2 ivQd2
9、008.12.309 am2008.12.271pm禁食2008.12.299 am2008.12.271pm10% GS 500ml iv Qd2008.12.319 am2008.12.299 am流食2008.12.319 am2008.12.309 am5% GS 500ml 葡醛酸钠注射液600mg Vit C 3.0 iv Qd2009.1.19 am2008.12.309 am迪先（硫糖铝口服混悬夜）10mlTid2009.1.29 am2008.12.319 am半流食2009.1.29 am2008.12.319 am耐信（埃索美拉唑肠溶片）20mg 口服Qd2009.1.2
10、9 am2008.12.319 am凯西莱片（硫普罗宁肠溶片）0.2g口服 Bid2009.1.29 am七、护理计划日期护理诊断护理目标护理措施评价1、评估病人既往的食欲及摄入量和营养状况；2、禁食期间遵医嘱补液，保证输液速度及机体需要量；2008营养失调、3、病人进食后共同制定年122008低于机体需住院期饮食计划，嘱病人吃高月31要量：与十间病人热量、高蛋白、高维生日年12二指肠溃疡体重每素、含铁丰富、易消化目标基月27所致不能摄周增加的食物，如巧克力、豆本实日入和消化吸0.5kg腐、鸡蛋、瘦肉、大枣现：病收食物有关等；人体重4、进食后嘱病人少量多增加餐，并细嚼慢咽；1kg5、病情好转后
11、适当增加活动量，如散步、做操等；6、每周测体重1次。2008年12月28日焦虑：与病 人担心疾病 反复发作或 出现并发症 有关缓解病 人精神 紧张，消 除病人 的焦虑情绪1、护士主动接近病人， 解除病人的孤独感2、保护病人的自尊心，使 病人感受到受人重视 受人尊敬，有独立人 格。3、使病人感到得到了妥 善的治疗、护理，增强 对医院的信赖，增强恢 复健康的信心。4、调动病人的积极性，了 解周围环境，了解对自 己的治疗和护理计划。 对于特殊检查，事先交 待明白，使病人有良好 的心理准备。2008年12月30日目标完全实现：病人焦虑情绪解除，心情舒畅2008睡眠型态紊病人住院期间保持每1、评估病人入
12、睡困难及中断睡眠的原因；2、为病人创造良好的睡眠环境，调节室温，关闭门窗，拉好窗帘，空气干燥时在室内洒水；3、嘱病人减少白天睡眠 时间，适当增加白天活动量；2008年12月31日年12舌L：与环境日睡眠4、指导病人睡前使用诱目标基月28日改变有关6-8h,醒后精神好导睡眠的方法，如缓慢深呼吸、闭目数数、听轻音乐、温水泡脚等；5、合理安排时间，10点按时熄灯；6、夜间护理工作应做到“四轻”，尽量不使用日光灯，用壁灯，减少对病 人睡眠的干扰。本实现：病人主诉睡眠得到改善2008知识缺乏：2日内病1、评估病人对溃疡病的2008年12对溃疡病的人能描预防保健知识的了解程年1月月29预防保健知述溃疡度；
13、1日病人的2、给病人讲解溃疡病的目标完预防保用药目的及活动性出血全实健知识时禁食水，出血停止后可现：病进流食，如米汤、藕粉，人能基逐渐再吃半流食，如米本描述粥、面条等，以后吃普食溃疡病也应以清淡、易消化的面人的保食、软食为主；健预防3、给病人讲解溃疡病的 诱因，如饮食规律、情绪 紧张、吃刺激性食物，如 辣椒、酒、浓茶、咖啡等；4、避免使用对胃有刺激 性的药物，如阿司匹林、 消炎痛、强的松、利血平等，指导病人按溃疡病的疗程服药，嘱抑酸药 饭前服；5、嘱病人天凉时加衣服， 夜间睡眠时注意盖好被子，腹部注意保暖。知识识不了解八护理记录2008.12.271： 30pm病人未诉不适，腹部查体无异常。1:00pm通知黄晓彦大夫看 病人，遵医嘱给予抑酸、补液、保护胃黏膜治疗。2008.12.30 10am患者无不适，无黑便。查体：神清，BP 135/84 mmHg.腹软无 压痛，宋志强主治医师指示病情稳定，可开始进流食，并逐步减 少输液量。2009.1.2 1pm病人未诉不适，腹部查体无异常。9am遵陈虞大夫医嘱今日 出院10am为病人做出院指导。12N送病人出院。九、出院指导1、生活规律，劳逸结合，保持充足休息睡眠，避免过度劳累和精神 紧张；2、进餐要定时，防止饥饱过度，宜吃软食、清淡、高营养、易消化 食物，如蛋糕、豆腐、猪肝等；避免辛辣生冷、过咸食物及浓茶、咖 啡等
