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1、中华人民共和国传染病报告卡卡片编号： 报卡类别：1、初次报告 2、订正报告（A诊断变更；B死亡；C填卡错误）姓名*： （患儿家长姓名： ）有效证件号*： 性别*：男 女 出生日期*： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位：岁月天）工作单位（学校）： 联系电话： 病人属于*： 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍现住址（详填）*： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）人群分类*：幼托儿童、散居儿童、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、不详、其他（ ）病例
2、分类*：(1) 疑似病例、临床诊断病例、确诊病例、病原携带者、阳性检测 (2) 急性、慢性（乙型肝炎*、血吸虫病*、丙肝）发病日期*： 年 月 日诊断日期*： 年 月 日 时死亡日期 ： 年 月 日甲类传染病*：鼠疫、霍乱乙类传染病*：传染性非典型肺炎、艾滋病（艾滋病病人HIV）、病毒性肝炎（甲型乙型丙型丁肝戊型未分型）、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽（肺炭疽皮肤炭疽未分型）、痢疾（细菌性阿米巴性）、肺结核（利福平耐药病原学阳性病原学阴性无病原学结果）、伤寒（伤寒副伤寒）、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌
3、病、淋病、梅毒（期期期胎传隐性）、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾（间日疟恶性疟未分型）人感染H7N9禽流感新型冠状病毒肺炎丙类传染病*：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病其他法定管理以及重点监测传染病：非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、水痘、肝吸虫病、生殖道沙眼衣原体感染、恙虫病、森林脑炎、人感染猪链球菌、人粒细胞无形体病、不明原因肺炎、不明原因、发热伴血小板减少综合症、中东呼吸综合症（MERS）、埃博拉出血热、AFP、其它性病报告附卡（报告性病时须加
4、填本栏项目，注意保密）：婚姻状况：未婚 已婚有配偶 离异或丧偶 不详 民族： 汉族 其他（ ） 文化程度：文盲 小学 初中高中或中专 大专及以上 性病史: 有 无 不详 接触史(可多选)：注射毒品史 人 非婚异性性接触史 人 配偶/固定性伴阳性 男男性行为史 献血（浆）史 输血/血制品史 母亲阳性 职业暴露史 手术史 其他（ ） 不详 性病史: 有 无 不详 最有可能感染途径：注射毒品 异性传播 同性传播 性接触+注射毒品 采血（浆） 输血/血制品 母婴传播 职业暴露 不详 其他（ ） 样本来源：术前检测 受血（制品）前检测 性病门诊 其他就诊者检测 婚前检查(含涉外婚姻)孕产期检查检测咨询
5、阳性者配偶或性伴检测 女性阳性者子女检测 职业暴露检测 娱乐场所人员体检 有偿供血(浆)人员检测 无偿献血人员检测 出入境人员体检 新兵体检 强制/劳教戒毒人员检测 妇教所/女劳收教人员检测 其他羁押人员体检 专题调查 其他（ ）实验室检测结论： 确认结果阳性 替代策略检测阳性 核酸检测阳性；（时间： 检测单位： ）乙肝副卡（报告乙肝时需填本栏项目）： *HBsAg 阳性时间：6个月 6个月内由阴性转为阳性 既往未检测或结果不详*首次出现乙肝症状和体征时间： 年 月 无症状*本次 ALT 值： U/L *抗 -HBc IgM 1:1000检测结果 : 阳性 阴性 未测*肝穿检测结果 : 急性病
6、变 慢性病变 未测*恢复期血清 HBsAg阴转，抗 HBs阳转 : 是 否 未测手足口病附卡*： 实验室结果: EV71 Cox A16其它肠道病毒 未检测 重症患者*：是 否新型冠状病毒肺炎副卡*：无症状感染者 轻型普通型 重型危重型 出院/解除隔离日期： 年 月 日订正病名： 退卡原因： 报告单位： 联系电话： 填卡医生*： 填卡日期*： 年 月 日备注：中华人民共和国传染病报告卡填卡说明卡片编码：由报告单位自行编制填写。姓名：填写患者或献血员的名字，姓名应该和身份证上的姓名一致。家长姓名：14岁及以下的患儿要求填写患者家长姓名。有效证件号：必须填写有效证件号，包括居民身份证号、护照、军官
7、证、居民健康卡、社会保障卡、新农合医疗卡。尚未获得身份识别号码的人员用特定编码标识。性别：在相应的性别前打。出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必同时填报出生日期和年龄。实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童，注意选择年龄单位为天或月。工作单位（学校）：填写患者的工作单位。学生、幼托儿童须详细填写所在学校及班级名称。联系电话：填写患者的联系方式。病例属于：在相应的类别前打。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。如病人不能提供本人现住地址
8、，则填写报告单位地址。职业：在相应的职业名前打。病例分类：在相应的类别前打。发病日期：本次发病日期；病原携带者填初检日期或就诊时间；采供血机构报告填写献血者献血日期。诊断日期：本次诊断日期，需填写至小时；采供血机构填写确认实验日期。死亡日期：病例的死亡时间。疾病名称：在作出诊断的病名前打。其中利福平耐药结核病指检测发现的对利福平耐药的患者，包括利福平单耐药、耐多药和其他利福平耐药等。其他法定管理以及重点监测传染病：填写纳入报告管理的其它传染病病种名称。其中结核性胸膜炎归入肺结核分类统计，不再报告到“其他法定管理以及重点监测传染病”中。订正病名：订正报告填写订正前的病名。退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。报告单位：填写报告传染病的单位。填卡医生：填写传染病报告卡的医生姓名。填卡日期：填写本卡日期。备注：用户可填写文字信息，如最终确诊非法定报告的传染病的病名等。注：报告卡带“*”部份为必填项目。1车辆a
