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1、总则根据xx市人力资源和社会保障局文件：昭人社通【XX】110号、昭人 社通【XX】11号文件及XX年XX市医疗保险定点医疗机构服务协议书 要求，结合我院实际，特制定本制度。本制度通过院务会、股东大会研究 一致通过，并在全院职工大会上宣读学习，现下发全院各科室，由各科室 主任组织本科室人员再次进行学习，并自乂乂年七月一日起遵照执行。医保管理制度根据XX市人力资源和社会保障局文件X号文件精神，结合我院实际， 特制定医院医疗保险工作的有关规定。一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险卡或医疗 证（住院患者应核对户口簿或身份证）。遇就诊患者与参保身份不符合时， 首诊医生应告知患者不能以医
2、保卡、证上的身份进行开药、诊疗，严格把 关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、 酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、非病理流产等类病人不能享受医 保、合作医疗政策待遇的，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保 险卡、证直接办理门诊或住院减免，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄 虚作假。违者除自行承担所减免金额外，另处所减免金额5倍扣款。二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供 医疗卡、证（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给所在病区。三、严格执行XX省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录， 不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自
3、费的药品、诊疗项目 和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并与患者签订自费项目知情同意书，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人自行承担患者自 费费用。四、严格按照处方管理办法有关规定执行。每张处方不得超过5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不 超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方 可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出 院时需巩固治疗带药，参照上述执行。五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条 件下，同时须经过医院业务院长审批同意方可进医保使用。否则，所产生 的相关费用由当事者承担。六、
4、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人 的门诊登记及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录 中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。违者，每例处罚 100.00 元。七、合理用药、合理检查、合理治疗，维护参保病人利益。医院医保 目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%o（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录； 全院药占比（中药饮片除外）控制在50%以内（含50%），检查占比控制在 20%以内（含20%），物理治疗占比控制在5%以内（含5%）；每超过1%处罚 1000.00元（三项指标累计相加，由门诊和住院医生共同分滩
5、）。八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、 人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理， 住院病历内容必须规范完整如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、 检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生承担，另处所发生金额2倍扣款；住院患者平均住院天数不得少余4天（以 每位主管医生当月出院总人数平均计算），每少0.5天处罚500.00元。九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主 任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料 费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），
6、 各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产 生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，提高医务 人员对医保政策的知晓率，医院医保办定期对医保工作进行检查公示，对 最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习并记录存入医保专册档 案对查处情况每月汇总并记录存入专册档案每少一次处200.00元扣款十一、医保办对医保管理中心所提供的终端软件，要妥善维护，确保 畅通；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序及时上传下载，确保 医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡、证就医服务；违者，每 次处罚200.00元
7、。十二、数据维护。医保办要结合医保管理中心要求，定期或不定期维 护医院系统数据，确保收费项目准确无误，信息真实、完整、准确、及时， 禁止将自费诊疗项目纳入减免报销范畴，禁止非系统管理员触碰医院系统 数据库；违者每次处罚200.00元。十三、配合管理。医保办要积极配合经办机构的稽查，及时提供真实 的医疗档案及有关资料，对患者投诉及时处理，对上级要求整改问题及时 按要求完成提供书面整改材料并存入医保专册违者每次处罚200.00元十四、严格执行XX年XX市医疗保险定点医疗机构服务协议书要 求，对违反要求者，每次处200.00元扣款。十五、门诊管理。控制全院门诊月平均处方值不得超过45.00元（按 处
8、方医生个人处方每月平均计算，超过45.00元者，处超过总金额5倍扣 款）、门诊每日处方重复率不得超过20% （按处方医生个人处方总数计算， 每超1%处200.00元扣款）、门诊每日每人最高处方数不得超过2张（每 超一张处200.00元扣款）、门诊每日每人最高处方值不超过100.00元（超 过100.00元者，处该张处方全部全额扣款）；严格把控全院门诊收住院患 者住院指征，无住院指征收治住院者，每例处200.00元扣款。十六、住院费用控制。住院患者日均费用控制在320.00元以内，住院 患者次均费用控制在2250.00元以内，超过部分全部由住院医生按比例分 担，按季度计算。医保办工作制度1、认真
9、贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配 套政策和管理办法。2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优 质高效的服务。3、在分管院长领导下，认真遵守医疗定点机构服务协议书的各项 规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。4、严格按照医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度规范工 作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。医保办工作职责1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、
10、 配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院 等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保 参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软 件和系统的正常运行。基本医疗保险管理规定1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾 病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品 数量、诊疗项目与费用相符。
11、2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡、证，并 及时通知医保办。3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自 杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡、证就诊应 及时通知医保办。4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定 依据 诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病 种门诊病历处方，认真做好记录。5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保 人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定知情同意书的，由此造成的 损失和纠纷由医护方当事人负责。6、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的
12、情况下， 应选择疗效好、价格较低的品种。7、严格执行医疗质量终结检查制度。8、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类 型并上传至医保管理中心。9、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基 金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确。10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。基本医疗保险就医管理规定1、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是参保病人，如果是参保 病人要核对持卡、证人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗 卡、证就医，并对来人进行耐心的解释。2、要主动向病人介绍参保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使 用老药、常用药和甲类药。3、坚持使
13、用参保用药和非参保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处 方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进 行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗,明明白白用药，明明白 白消费。5、对门诊持职工医疗保险特定病种门诊病历处方本的病人，严格 按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则， 坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以 避免医保病人个人承担的费用增加。计算机系统管理员职责1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全院
14、医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系 有关部门尽快解决，并如实记录。2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源 的维护和管理，并对病毒做好预防措施。3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必 要的检查及维护。4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理 中心统一进行控制。5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。门诊刷卡工作人员职责（医保管理部分）1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。2、严禁私自涂改医保比例、药品目录
15、、医疗项目、费用金额等，对医 保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入 及结算。3、负责核查医保病人的真实性。4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操傕保证系统正常运行 规范、正确的进行计算机操作。5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及 时交出纳。病历管理制度一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区 应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出 院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所 有主观病历应标注连续的页码。三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢 夺、窃取病历。四、病历在科室、医保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中， 应严格签收制度。五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区 时，应由科室指定专人负责携带和保管。六、病历借阅：1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任 何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。么本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份;合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅 病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。3、借阅者须
