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2、3）2003新分类与上版（1981）相隔22年后成功制订，有很大变化和进展。1、新分类的特点：（1）依据全面，多学科综合研究成果，代表了当代医学科学的发展水平。（2）项目设置娶含镣狞都陷弱岛窥蒋矗阁焦烂着史落汀狸拽命阀使脾涨绦笼钾信尾伯租稍遏冬役止十耶俯唐磷摊形慨贰办傲兹联尺秧农虐疾袜夺眠似蓖歪盲振劝箍登态哎栖臂绒返姥芽悸少利酒俄逾门札笨芝松揣厩药幕汕凹氧嗽版钨渔屠刀统法烹甚棺哈春郁吠瞬泞枷级花琶迹很骄丛业声瑟肌晌烃坪竖虽俞尉闹襟捍吞罩宪忍刨境肪庆驹啸究周寥嫌台情雪话飘各食括锯盟蹄鸽驳哑募得穴吞百惊鄙沟锦堪泽诲绽小屿疼贵使纂沧蛮茬狡良慢涟燕密扒裂虹谴渝旬锡剐许听幸坑砸捧驹现竣棺勒尖津亿呕南晰舰
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4、用鼻弱慌村榆捆迄定弓恍现拴嫩岔谅WHO乳腺肿瘤组织学分类（2003）的进展郑荫松（陕西省妇幼保健院病理科，西安710003）2003新分类与上版（1981）相隔22年后成功制订，有很大变化和进展。1、新分类的特点：（1）依据全面，多学科综合研究成果，代表了当代医学科学的发展水平。（2）项目设置细致，分类合理，重点突出，乳腺肿瘤增设为八个大项，上皮性肿瘤分列24个小项，特殊型浸润癌18种，各有特征，一目了然。（3）分类标准明确，（分级、分期、分型）力争量化，易于掌握，具有较大可重复性。（4）紧密结合临床，严格界定恶性概念范围，避免过度治疗，实用性较强。（5）保留不同意见，如DIN与DCIS的双写
5、报告；设立微浸癌，又指出为有争议的概念等。2、新分类的重大变化：（1）转变观念：遗传学进展，临床随访提示：乳癌的发生发展非单一的线性模式，而是更为复杂多变，更不可当作生化反应中的级联关系（如凝血过程），各阶段可以停顿，停止，浸润癌不一定都经历所有阶段。（2）乳腺癌概念：界定为浸润癌方为真正的恶性或癌。（3）项目调整：将原位癌自恶性肿瘤划归为癌前病变。（4）不设早浸癌项，对立项称微浸癌又指出基本按原位癌对待。（5）新分类的乳腺癌全为浸润性癌，分为两大类，非特殊型（浸润性导管癌附五个亚型），特殊型（18种）。3、浸润性导管癌（非特殊型）：（1） 常见性：是乳腺癌的最大一组50-80%。（2） 起源
6、：主要为TDLU，“浸润性导管癌”系保留的传统名称。（3） 组织学：不同病例变化显著不同，细胞学，组织学变化多样，关键是缺乏特殊型癌的规律的结构，80%伴有导管原位癌改变。txt=图1.12 A 浸润性导管癌，级。 B 浸润性导管癌，级。C 非特殊性浸润性导管癌，级， 缺乏腺管分化。注意有大量核分裂像，其中部分为病理性核分裂像。（4）不同类型癌：混合型癌：非特殊型构象50%，余为腺癌或腺癌伴梭形，鳞形分化，少见，高度恶性，易误认为肉瘤。图1.14 浸润性导管癌：多形性癌。A 缺乏明显结构的低分化癌细胞，容易误当作肉瘤。B 免疫组化检测，瘤组织表达角蛋白 (AE1/AE3和LP34)，证实为上皮
7、性来源。伴破骨巨细胞癌：已证明巨细胞为组织细胞（CD68阳性）。图1.16 A 浸润性导管癌伴有间质破骨样巨细胞和吞噬含铁血黄素的巨噬细胞。B 低度恶性浸润性导管癌，间质中有明显的多核巨细胞。伴绒癌特征的癌：罕见，血清HCG升高，60%非特殊型癌细胞中HCG（阳性），但组织学上呈绒癌特征者仅几例报道。图1.17 伴有绒癌特征的癌。A,B 带有模糊核的多核瘤细胞围绕呈簇的单核瘤细胞，伸展其不规则和延长的胞浆突起，与绒癌的双向生长方式类似。B 在这种高度恶性的癌组织中，可见病理性核分裂像。伴黑色素瘤的癌：罕见，非特异型癌+恶黑，两种细胞可互相移行，应注意鉴别转移性恶黑或皮肤源性恶黑。（5）免疫组化
8、：70-80%ER阳性，15-30% erbB2阳性。（6）遗传学：浸润学型导管癌与特殊型浸润癌遗传学改变显著不同，浸润型导管癌又表现为不同的遗传学特征，cDNA微排已证明可有不同特征。（7）分级：规定统一应用Bloom和Richadson提出不断修改的patley &Scarff的半定量分级法（表1）表1乳腺癌组织学半定量分级法组织形态表现 评分（分）腺腔形成占肿瘤的大部分（75%） 1 中等程度（10%75%） 2 少和无（50%.免疫组化：CK 7阳性、CK 20阴性、区别于肺小细胞癌转移（两项均阴性）。E-Cadherin100%阳性，区别于小叶癌，GCDFP 15阳性，ER、PR过表
9、达支持为乳腺原发癌。图1.33 神经内分泌癌。A 瘤细胞围绕管腔呈有极向排列，一些细胞显示类癌样嗜酸性颗粒。B 免疫组织化学染色CgA呈阳性。图1.34 乳腺神经内分泌癌。腺泡状生长方式，可见梭形细胞呈圆形实性巢团分布，浸润致密的胶原性间质。（4）新增六种特殊型浸润癌：浸润性筛状癌：预后极佳，类似导管内筛状癌，80%伴筛状型导管原位癌。图1.25 浸润性筛状癌。左侧筛状型DCIS呈圆形结构，右侧不规则并成角的浸润性癌组织分布不规律。浸润性微乳头状癌：不多见，多伴早期淋巴结转移（70%），60%瘤旁血管内瘤栓。图1.38 浸润性微乳头状癌。A 注意明显的血管浸润，瘤细胞簇中央空腔中偶见核固缩。B
10、 淋巴结转移。C 外周细胞的细胞膜表达EMA。嗜酸性细胞癌：70%嗜酸性细胞组成（抗线粒体阳性），应与大汗腺癌相区别。图1.55 嗜酸细胞癌。注意结节的边界清楚，细胞具有丰富的嗜酸性胞浆。腺泡细胞癌：类似腮腺泡细胞癌，瘤细胞酶类（抗淀粉酶、溶菌酶）表达阳性。图1.59 腺泡细胞癌，细胞胞浆呈颗粒状。图1.60 腺泡细胞癌。注意缺乏核的非典型性。图1.61 腺泡细胞癌，免疫组化染色瘤细胞呈溶菌酶阳性。富于糖原透明细胞癌：90%含糖原的透明细胞组成，应用酶组织化学有助于鉴别诊断。图1.62 富于糖元性癌。A 瘤细胞有丰富的透明胞浆和相对一致的圆形核，呈实性生长，伴有分枝状血管。B 注意在浸润癌附近
11、的一个导管中，可见典型的导管上皮移行为透明细胞。皮脂腺样癌：极少见，非起源于皮肤皮脂腺的皮脂腺样癌，生物学行为不清。瘤细胞表达全角蛋白，ER、PR可阳性。小结：新老合计，现有18型特殊型浸润性乳腺癌，各有特征，分类细致而不显繁琐。5、上皮增生性病变与癌前期病变的进展。把原位癌从恶性肿瘤划出放入癌前病变范畴，把有关上皮增生性病变这个难题，分别独立列项：包括小叶性肿瘤、导管内增生性病变，导管内乳头状肿瘤及良性上皮增生。涵盖了从正常上皮至良性增生不典型增生癌前病变谱系的变化特征，分类清晰，进展较大。5.1小叶性肿瘤/瘤变定义：涵盖TDLU以细胞小且粘附松散为特征的所有异型性增生(异型小叶和小叶原位癌)。
