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1、和田地区人民医院重症医学科Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.重症医学科重点病种诊疗规范、急救预案及流程心脏骤停与心源性猝死一、诊疗规范（一）概述述心源性猝死死是在急急性症状状发生后后1小时内内突然发发生意识识丧失的的因心脏脏原因导导致的自自然死亡亡。冠心心病是导导致心源源性猝死死最主要要的原因因，尤其其是心肌肌梗死后后1年内内。除冠冠心病外外，心源源性猝死死的第二二大病因因是心肌肌病。此此外，一一些先天天性或遗遗传性疾疾病导致致的原发发性心电电异常也也是猝死死的原因因，包括括；长QQ-T综综
2、合征、BBruggadaa综合征征、马凡凡综合征征等。心心源性猝猝死发生生的主要要病理机机制是冠冠状动脉脉痉挛或或微血栓栓所引起起的急性性心肌缺缺血进而而产生严严重心律律失常，室室颤是猝猝死的具具体表现现。产生生室颤的的电生理理基础是是心肌缺缺血使心心电活动动下稳定定和心肌肌折返激激动。（二）临床床表现猝死的临床床表现框框架分为为4个组组成部分分：1、前驱症症状 新的血血管症状状的出现现或原有有的症状状加重，如如胸闷或或心前区区不适、典典型的心心绞痛、心心慌、气气短或乏乏力等，发发生在终终末事件件之前的的数天、数数周或数数月，但但这些症症状既不不敏感也也缺乏特特异性。2、终末事事件的发发生 急
3、骤发发生的心心悸或心心动过速速、头晕晕、呼吸吸困难、软软弱无力力或胸痛痛。时间间非常短短暂，患患者往往往不能回回忆起晕晕厥发生生之前的的症状。终终末事件件的发生生代表了了心脏的的结构性性异常与与功能性性影响之之间的相相互作用用，其结结果是易易于产生生心律失失常及心心肌代谢谢环境的的改变。3、心脏骤骤停 由于脑脑血流量量不足而而致的意意识突然然丧失、呼呼吸停止止和脉搏搏消失。其其心电机机制是室室颤（66080）、缓缓慢心律律失常或或心脏停停搏（22030）、持持续VTT（5100）。其其他少见见机制包包括电机机械分离离、心室室破裂、心心脏压塞塞、血流流的急性性机械性性阻塞（大大的肺动动脉栓塞塞）
4、以及及大血管管的急性性事件（大大动脉穿穿孔或破破裂）等等。4、生物学学死亡 如不不进行治治疗干预预，持续续466分钟的的室颤引引起不可可逆的大大脑损害害。在猝猝死后44分钟内内开始进进行复苏苏术成活活的可能能性是很很大的。88分钟内内若缺乏乏生命支支持治疗疗措施，即即刻复苏苏和长时时间存活活几乎不不可能。（三）诊断断要点1、突然意意识丧失失伴有抽抽搐，多多发生在在心脏停停跳后II0秒内内。2、大动脉脉如颈动动脉、股股动脉搏搏动消失失，血压压测不到到。3、心音消消失。4、呼吸呈呈叹息样样，随即即停止。5、瞳孔散散大，对对光反应应迟钝或或消失，多多在心脏脏停跳后后3060秒秒后出现现。（四）治疗疗
5、方案及及原则现场抢救心心肺复苏苏（CPPR）是是提高存存活率的的关键。1、开放气气道（aairwway） 使用用抬下颏颏一仰头头法帮助助无意识识患者开开放气道道，在头头颈部有有损害时时考虑使使用托颌颌法；用用指套或或纱布保保护手指指去除患患者口中中分泌液液体，清清除固体体物时可可用另外外一只手手分开舌舌和下颏颏。2、人工呼呼吸（bbreaath） 最初初的口对对口人工工呼吸应应缓慢吹吹气，时时间应在在2秒以以上，判判断吹气气有效的的直接方方法是见见胸部有有抬高。如如心肺复复苏5分分钟尚未未见效，应应及早做做气管插插管，连连接人工工呼吸器器。3、人工循循环（ccircculaatioon） 心心
6、前叩击击转复：在胸骨骨中部心心前区拳拳击23次，如如无复跳跳迅速做做胸外按按压；胸外心心脏按压压；按压压部位为为患者的的胸骨下下半部；按压频频率1000次分。无无论单人人操作还还是双人人操作，按按压与通通气的比比率300：2（胸胸外按压压30次次再行人人工呼吸吸2次，周周而复始始）。4、电除颤颤 凡凡有室颤颤者应立立即电除除颤，“盲盲目”除除颤可使使复苏率率明显提提高。仅仅进行11次双相相波电击击，以保保持心脏脏按压的的连续性性。5、复苏药药物 肾上腺腺素为一一线用药药，因能能使室颤颤波变粗粗，有利利于除颤颤；胺碘碘酮是复复苏的首首选抗心心律失常常药物；阿托品品在心动动过缓时时用，如如无效给给
7、予临时时起搏；多巴胺胺、间羟羟胺在低低血压时时用。6、复苏后后支持治治疗 包括治治疗原发发病（如如急性心心肌梗死死、心律律失常、水水电解质质平衡紊紊乱等）；保护脑脑细胞，防防止脑水水肿（甘甘露醇脱脱水、低低温疗法法、激素素的应用用等）；纠正酸酸中毒（碳碳酸氢钠钠用于有有高钾血血症、酸酸中毒、三三环类抗抗抑郁药药过量以以及长时时间心脏脏停搏的的患者）；维持有有效循环环（多巴巴胺、间间羟胺。肾肾上腺素素等，药药物无效效可应用用主动脉脉内气囊囊反搏术术）；维维持呼吸吸功能（给给氧、机机械通气气、呼吸吸兴奋剂剂如洛贝贝林、尼尼可刹米米、二甲甲弗林）；防治肾肾衰竭；防止继继发感染染等。二、急救预预案（一
8、）复苏苏方法：1、基础生生命支持持：（CCRP及及除颤）（1）胸外外按压及及除颤：连续胸外心心脏按压压频率1100次次/miin，呼呼吸与按按压比为为2330，监监测到心心室颤动动波予以以3600J一次次电除颤颤（对儿儿童患者者，推荐荐初始剂剂量为22J/kkg），一一次除颤颤后予以以5组CCPR。五个周期的CPR后，再次分析心律；不应中断胸部按压检查循环体征或反应，除非有特殊情况如气管插管或使用除颤器，胸部按压中断时间不超过10秒。CPR过程中不要搬动患者，每2分钟轮换胸部按压者，替换时间小于5秒。（2）呼吸吸支持：开放气气道进行行有效人人工通气气，气管管插管人人工机械械通气（略略）；（3）
9、有条条件应持持续进行行心电监监测；（4）CPPR成功功标准：ECG显显示心跳跳恢复，有有效循环环建立，瞳瞳孔由大大变小，面面色逐渐渐转为红红润；ECGG显示心心跳恢复复，收缩缩压660mmmHg，或或者触摸摸到颈动动脉搏动动；EECG显显示心跳跳恢复，自自主呼吸吸、意识识恢复。有有上述三三项之一一维持到到进入医医院内或或者持续续时间30mmin判判定为成成功。（二）高级级循环生生命支持持：1、升压药药（1）肾上上腺素：在成人人心脏骤骤停，每35miin经静静脉或经经骨给予予1mgg，特殊情情况下使使用较高高剂量（-阻滞剂剂或钙通通道阻滞滞剂过量量）。静脉脉或骨通通道不能能建立，可经气气管给予予
10、2.022.5mgg（2）阿托托品：在无收收缩和无无脉电活活动时可可考虑使使用阿托托品。心心脏骤停停时阿托托品的推推荐剂量量为1mmg静推推。如果果无收缩缩持续存存在，可每335mmin重重复一次次（最大总总剂量为为3剂或或3mgg）。室颤颤、无脉脉性室性性心动过过速患者者不推荐荐使用阿阿托品。2、抗心律律失常药药物（1）胺碘碘酮：室室颤或无无脉搏室室速对CCPR、电电击和血血管收缩缩药物无无反应时时可给予予胺碘酮酮。初始始剂量3300mmg静推推或经骨骨通路，继之可可给1550mgg静推或或经骨通通路。（2）利多多卡因：仅可考考虑作为为胺碘酮酮的替代代治疗药药物。（3）硫酸酸镁：当当室颤/无
11、脉搏搏室速性性心脏骤骤停与尖尖端扭转转性室速速有关时时，急救者者可给予予硫酸镁镁122g经静静脉或经经骨推注注，时间55200minn。3、不推荐荐治疗措措施：（1）对无无收缩性性心脏骤骤停患者者进行起起搏治疗疗。（2）普鲁鲁卡因酰酰胺（3）去甲甲肾上腺腺素（4）室颤颤或无脉脉搏室速速时心前前区捶击击（三）复苏苏后处理理：复苏后的治治疗迄今今尚无特特殊治疗疗，也无无标准疗疗法。在在复苏后后，要准准备维持持心肌和和脏器的的功能，维维持血压压，调节节体温（特别预预防和治治疗高热热）和血糖糖浓度，以以及避免免常规通通气过度度。成人人院外室室颤性心心脏骤停停的患者者，如果果初始即即昏迷，治治疗性低低体
12、温能能改善神神经系统统预后。三、抢救流流程ICU患者者突然发发生心脏脏骤停，对外界界刺激无无反应报告医生并并通知相相关临床床科室进进行急会会诊迅速检查BBp、PP、R，评评价生命命体征，判判断意识识与循环环情况（触摸颈动动脉搏动动，时间间不超过过10秒秒）摆放患者为为复苏体体位：去去枕平卧卧，解上上衣、腰腰带，使患者头、颈颈、躯干干平直无无弯曲，双双臂放于于躯干两两侧胸外按压：双手叠叠加，手手指翘起起，不可可触及胸胸壁，双双臂垂直直于胸壁壁，肘关节伸直直，用掌掌根按压压30次次，频率率至少1100次次/分，深深度最少少5厘米米开放气道：观察口口腔，侧侧头取异异物或假假牙，恢恢复原位位，抢救救者
13、一手手用小鱼鱼际至患者前额额，手掌掌用力向向后压，使使其头部部后仰，另另一手食食指，中中指抬下下颌，畅通气道，下下颌角与与水平面面成900简易呼吸气气囊加压压给氧，准准备呼吸吸机，医医生迅速速进行气气管插管管，接呼呼吸机供供氧给氧治疗并并使用心心电监护护迅速建立至至少两条条静脉通通道遵医嘱给药药并准确确记录时时间及药药物种类类及时采取脑脑复苏，头头部置冰冰袋或戴戴冰冒以以保护脑脑细胞观察生命体体征、神神志和瞳瞳孔的变变化并做做好记录录继续进行下下一步治治疗做好有关抢抢救和观观察的记记录急性呼吸窘窘迫综合合征（AARDSS）一、诊疗规规范（一）概念念急性呼吸窘窘迫综合合征（AARDSS）是急急性
14、肺损损伤（AALI）的的最严重重阶段，是是指心源源性以外外的各种种肺内外外致病因因素引起起的肺泡泡-毛细细血管炎炎症损伤伤为主要要表现的的临床综综合症，常常并发多多器官功功能衰竭竭。（二）诊断断1、急性肺肺损伤（AALI）诊诊断标准准：（1）急性性发病；（2）氧合合障碍，氧氧合指数数（PaaO2/FiOO2）3000mmHHg；（3）胸片片可有或或没有浸浸润性阴阴影；（4）肺毛毛楔压（PPCWPP）118mmmHg或或无左心心衰的表表现。2、ARDDS诊断断标准 除氧氧合指数数2000mmmHg，余余同ALLI。3、ARDDS柏林林定义（1）时间间：已知知临床发发病或呼呼吸症状状新发或或加重后
15、后1周内内。（2）胸腔腔影像学学改变：X线或或CT扫扫描示双双肺致密密影，并并且胸腔腔积液、肺肺叶/肺肺塌陷或或结节不不能完全全解释。（3）肺水水肿原因因：无法法用心力力衰竭或或体液超超负荷完完全解释释的呼吸吸衰竭。如如果不存存在危险险因素，则则需要进进行客观观评估（例例如超声声心动图图）以排排除流体体静力型型水肿。（4）氧合合状态：轻度：PPaO22/FIIO2=20113000mmmHg，且且呼气末末正压（PPEEPP）或持持续气道道正压（CCPAPP）55cmHH2O中度：PPaO22/FIIO2=10112000mmmHg，且且PEEEP55cmHH2O重度：PPaO22/FIIO21000mmHHg，且且PEEEP110cmmH2OO如果海拔高高于10000mm，校正正因子应应计算为为PaOO2/FFIO22（大大气压力力/7660）。（三）处理理治疗关键在在于原发发病因，如如：处理理好各种种创伤、尽尽快控制制感染、制制止炎症症反应对对肺进一一步损伤伤，更紧紧迫的是是要及时时纠正患患者的严严重缺氧氧，赢得得治疗原原发病的的时间
