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1、医院感染质量检查反馈记录登记 年 月 日反馈科室反馈问题项目各级感染质量检查存在问题与主管领导反馈记录 年月 日科室负责人当日工作人员存在问题 记录人：处理与反馈 科领导签字：主管领导意见 院领导签字：艾滋病防治领导小组组 长：马宏明副组长：金卉艳 薛宏梅组 员：侯海波 张景旭 马 涛 官冰天 张 敏 方 鹏 王 强 董洪珍医院感染质量检查存在问题反馈时间：科室：负责：存在问题： 记录人：整 改 签 字：医院感染质控标准 一、组织管理统一认真,院长或主管业务院长为主要责任人,医院感染控制纳入提高医疗护理质量的重要标准.二、按国家的法律法规、管理办法、管理条件、消毒规范、监测规范、手卫生规范,医
2、院感染暴发规范拟定制度,职责并组织落实,实施.三、对感觉控制相关知识培训,对新上岗人员各级各类人员进行感染知识培训,手卫生进行培训基本的无菌技术操作.四、对医院感染流行病学进行动态监测,如有感觉暴发与时提出控制措施.1、对环境卫生学进行监测、消毒、灭菌效果进行监测.2、对抗菌使用情况进行监督与指导,参与管理.3、一类手术切口感染率进行监测.4、抗菌使用率低于50%,院感染率低于8%,一类手术切口感染率小于0.5%,合理使用抗菌素率高于80%,感染漏报率低于20%.五、正确处理医疗废物,防止锐器伤.六、做好职业卫生防护,保障职业健康,防止药物、生物放射性伤害.七、加强传染病管理,做好消毒隔离工作
3、,做好标准预防工作,按传染病防治法处理排泄物与生活垃圾.八、加强重点科室的管理与控制.九、加强手卫生.十、对消毒药械的购进与使用进行监督,证件记录.十一、做好各项数率的统计工作,与时反馈.十二、对监测结果与时报告院长与相关科室.十三、对各岗位监督、检查,提出整改措施并实施,同时做好记录.十四、总结经验,做好各项工作.医院感染控制工作规划在院长与院感管理委员会的领导下,根据国家和地市卫生行政部门的有关规定,医院感染管理办法,国家的法规、条例与各级领导的要求,为更好的完成20#医院感染管理与控制工作,特定规划如下.一、组织制定、完善医院感染管理与控制的各项工作制度,年初制定工作规划,培训计划,组织
4、落实,指导实施.二、负责全院各级各类人员预防与控制医院感染知识的培训,每季一次并考核,有成绩记录.三、进行医院感染病例监测,定期到各科查阅病例,进行动态观察,与时汇总,统计数率,与时上报,讨论,提出建议和控制措施,对环境卫生学进行监测,消毒灭菌效果进行监测,与时反馈与报告,对病原学监测情况与时向全院通报,与时采取消毒隔离措施.、四、对医院感染暴发进行调查,与时向院长、院感染控制委员会,上级医院感染管理部门报告,观察医院感染动态,并与时向全院通报,同时采取相应的措施.五、做好突发公共卫生事件的应急工作,采取相应措施.六、对消毒药品,一次性使用医疗卫生用品进行监督管理,对一次性医疗废物的销毁进行监
5、督检查,按法规条例进行处理.七、对抗菌素使用情况进行监督指导,根据疾病的各类,病原学药物的作用,毒性反应选择应用,原则用药.八、加强传染病的管理,执行消毒隔离,对排泄物,污水经消毒后进行排放,正确处理生活垃圾,做好个人防护工作,同时向患者做好卫生宣传工作.九、加强手卫生,监督检查,监测.十、做好日常工作,各项数据的记录,统计工作,定期、不定期到各科检查工作,重点科室加强管理.十一、一切工作按法规、条例、制度,无菌操作原则监督管理,检查与时改进.十二、完成全年工作计划,进行全年工作总结.医院感染综合目标管理工作规划与质量安全管理目标医院感染管理由法人代表第一院长根据国家的法律、法规与相关文件对全
6、院工作进行总体规划,并以医疗护理质量安全为第一重要目标,制定了相关制度,管理措施与进行持续改进.一、总体规划纲要1、组织管理：配备以院长或业务副院长为第一负责人的医院感染管理委员会,有专门的管理科与专职人员与临床科室感染管理小组三级管理体系,人员配备满足临床工作需要.2、医院感染管理人员,参与医院重大房屋设施布局建设提出合理性建议,参与消毒灭菌设施、设备购进使用管理,监督与指导.检查与指导消毒器械的购进使用指导.3、专职管理人员负责全院有关医院感染管理的各项工作.4、医院感染临床小组管理人员负责本科的医院感染管理的各项工作.二、质量安全管理目标1、无重大医院感染责任事件.2、无重大医院感染暴发
7、责任事件.3、抗菌素使用率低于50%,合理使用抗菌素率高于80%,应用抗菌素细菌检验药敏试验率40%,灭菌合格率达100%,一类手术切口感染率0.5%,医院感染率低于8%,感染漏报率低于10%.4、无医务人员院内感染发生,保证医疗护理质量安全.5、无因医疗废物流失给公共造成危害.医院感染控制工作实施计划根据医院感染控制工作总体规划,医疗护理质量安全管理目标,医院感染控制工作规划与医院感染质控标准,对20#医院感染控制工作制定以下实施计划：一、1-3月份,制定工作制度,完善修定工作制度,制定工作规划,培训计划并落实实施,并检查指导,并完成日常工作.二、4-6月份,对制度落实进行检查督促、指导,检
8、查各岗位工作,工作落实情况缺陷不足,与时提出改进并完成日常工作.三、7-9月份,对重点科室工作进行检查督导,对存在问题进行指导改时,为重点科室提出建设性建议,包括：消毒设施、设备与流程.四、10-12月份,对全年工作进行回顾总结,并对合年工作进行全面检查,执行各项制度、监测、培训,手卫生医疗废物处理,传染病管理,手术室、中心供应室工作,并完成日常工作医疗废物、一次性医疗用品、无菌器械、器具的使用与销毁工作管理组织成员组 长：苗雨云副院长 主任护师李忠宝副院长 主管业务院长 主任医师马宏明副院长 主管业务院长 主任医师副组长：白雪峰副院长 主管行政院长 苑继平副院长 主管行政院长组 员：梁秀杰护
9、理部主任 副主任护师金卉艳感染控制科负责人 主治医师 孙丽萍护理部副主任 副主任护师 李景慧护理部副主任 副主任护师 温亚丽供应室护士长 副主任护师王 强感染控制科专职人员 主管护师 王铁民检验科主任 副主任医师 侯海波血库主任 检验师 毕继春总务主任 金英豪办公室主任 孙 艳门诊手术室护士长 副主任护师 谈丽华急诊科护士长 主管护师 李 静儿科护士长 主管护师 翟明星妇科护士长 主管护师 张 敏分娩室护士长 主管护师 赵永艳传染科护士长 主管护师 王艳霞手术室护士长 副主任护师 石 英外一科护士长 副主任护师 段秀芬外二科护士长 主管护师 迟桂杰外三科护士长 主管护师 于英杰内一科护士长 主
10、管护师 许凤华内二科护士长 主管护师 战春香五官科护士长 副主任护师 李 敏静点室护士长 主管护师 王冬梅红院护士长 主管护师 方 鹏妇科主任 副主任医师 张景旭急诊科主任 主治医师 牛宝玉儿科主任 副主任医师 姜文录外一科主任 副主任医师 郝炳富外二科主任 主任医师 孙 军外三科主任 副主任医师 管躬军内一科主任 副主任医师 李爱民内二科主任 主任医师 杨 付胃镜室主任 副主任医师 马 涛传染科主任 副主任医师黄 奎五官科主任 副主任医师 李园园ICU护士长 护师 赵 鹏血液透析 副主任医师 王奕峰口腔科副主任 主治医师 金 玲眼科主任 主治医师 郝志斌CT室主任 主任医师 纪淑环病理科主任
11、 副主任医师 王晓辉理疗科主任 主治医师 李华义放射线科主任 主治医师 赵永兰物理诊断科主任 主治医师 官冰天皮肤科主任 主治医师 张云波针炙按摩科主任 主治医师 李清莲微波室主任 主治医师绥棱县人民医院医院感染管理领导小组成员组 长：金卉艳 感染科负责人副组长：薛宏梅 医务科主任 梁秀杰 护理部主任 侯海波 检验科副主任组 员：巩爱萍、王艳霞、王 强、徐凤华温亚丽、方 鹏、牛宝玉、石 英于英杰、张 敏、赵 鹏、赵永兰 马 涛、黄 奎、杨 付、谈丽华各临床科室医院感染兼职监控医师、护士内 一 医师：邓# 护士：于英杰内 二 医师：焦佰春 护士：许凤华内 三 医师：王武玲 护士：毕继华外 一 医
12、师：石明晨 护士：石 英外 二 医师：岳长武 护士：段秀芬外 三 医师：闫万里 护士：吕 倩妇 科 医师：刘 波 护士：翟明星五官科 医师：董庆龙 护士：战春香传染科 医师：吕志文 护士：赵永艳急诊科 医师：李秋东 护士：谈丽华I C U 医师：徐世和 护士：李园园口腔科 医师：王奕峰 护士：孙 艳胃镜室 医师：杨 付 护士：张 蕊门诊内科 医师：雷占波门诊外科 医师：马德全皮肤科 医师：王 楠检验科 医师：王铁民血 库 医师：侯海波 护士：王丽敏供应室 护士：温亚丽手术室 护士：王艳霞医院感染管理委员会成员主任委员孙廷文副院长 主任医师副主任委员苗雨云副院长 主任护师李忠宝副院长 主任医师马宏明副院长 主任医师白雪峰行政副院长 金卉艳感染科负责人
