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1、年 龄：性别：口男 女入院时间：入院方式：口急诊平诊口转诊步行口扶行口抱入口轮椅口推床救护车陪同者：父母其他：一生命体征：TCP次/分R次/分BP/mmHg （必要时测量）般导 管：口无 口有通畅：口是 否 感染：口无 口有资精神状态：口好口一般口差正在服用的药物：口无口有料食物过敏史:口无 口有 药物过敏史：口无 口有输血史：口无 口有 型口血型不清楚 输血不良反应：口无 口有 皮 肤：口完整口破损口皮疹口水泡口结节其他接待医生：接诊时间：心理反应：怕陌生怕离开父母怕打针怕吃药口怕开刀口怕影响学习其他口不能评估心理情绪反应：口放松口淡漠焦虑恐惧悲伤口哭吵口沉默其他口不能评估评口合作 不合作
2、敌对 其他口不能评估估心理科就诊需求：口不需要需要国 籍：中国 其他民族：口汉族 其他主要照护人:父母 口（外）祖父母 福利院 其他 姓名：电话:居住状况：是否需要上下楼梯否 是层口与父母同住 口与祖父母同住其他生活需求：口无 口有（口亲属陪伴听音乐口聊天户外活动看电视体育运动其他）社近半年状态:无特殊 口有：口吵架口打架口怀孕口堕胎口吸毒其他会经家庭关系：口融洽一般口不融洽济父母婚姻：口和谐口离婚其他评文化程度：估照护人文目 小学 初中 高中 口大学 口大学以上患者未入学幼儿园小学初中高中口大学语 言：照护人口重庆话 普通话 其他口不能评估特殊需求：口无有患者 重庆话 普通话 其他口不能评估
3、特殊需求：口无有疾病认识：照护人口认识 部分认识 不了解 不能评估患者 认识 部分认识 不了解 不能评估宗教信仰：照护人口无口有（口佛教口道教基督教天主教其他.患者 无 口有（口佛教口道教基督教天主教其他）估12月水平握拳口直立或俯孑卧时能抬头口有面部斗&情口眼随物转动注：任一能区落 后月龄2N，需 请康复科专科 评估诊治。3月水平 口抬头 口摸物口咿呀口自笑6月水平 口独坐 口换手口无意爸妈认生8月水平 口爬行 口拾物口单音词口躲猫猫10月水平口独站 口抓豆有意爸妈模仿任一能区落后12月水平口独走 口抓线口说物名示需要月龄1-2月，需告知患者定期18月水平口上楼梯口叠积木 2-3词短句 懂指
4、令儿保随访。口以上情况均不能达到18个月关节活动行走姿势职能水平异常主要关节活动无受限口无明显异常口语言水平与正常同龄儿相当，能与人 正常交流，入院入学成绩可注：任一项3轻度主要关节活动稍受限口稍异常，但行走灵活口语言水平较同龄儿稍落后，能理解并 执行简单指令，入院入学成绩稍差中度，需请康复科专科评估诊治。任一中度 主要关节活动明显受限口有异常，伴或不伴行走欠灵活口有自发言语，不能与人正常交流，不能理解完成简单（如再见），入院 入学成绩较差项轻-中度，需告知患者康复科门诊随访。重度主要关节活动严重受限明显异常姿势，口无法发言语/自发言语少，不能入园（肩、肘、髋、膝）伴或不伴行走不灵活入学费用来
5、源： 口医保 商业保险 口自费 救助 经济忧虑：口无 口有专业康复需求：口不需要 需要手术治疗：口不需要 需要压疮风险初筛:口无压疮风险可能口有压疮风险可能（口意识不清 口瘫痪 大小便失禁 口长期卧床 限制活动 消瘦口大手术后 呼吸机辅助治疗 使用外固定器 其他）“有压疮风险可能”患者启用以下Braden-Q评分。Braden-Q 评分:Braden-Q 评分风险评价：压 疮 评 估移动能力:活动能力:觉:湿:养:组织灌注氧合:摩擦和剪切力:总评分:口 1分完全不能移动 1分卧床不起 1分完全受限 1分持久潮湿 1分营养很差 1分严重受损口 1分存在严重问题严重受限局限于椅严重受限非常潮湿营养
6、不足受损 2分存在问题轻度受限偶尔行走轻度受限偶尔潮湿营养充足充足有潜在问题不受限经常行走没有受损很少潮湿营养良好良好无明显问题STRONG kids 评估表1.高风险疾病:口有2分口无0分口低危：17-21分（启动压疮预防措施）口高危：W16（启动压疮 预防措施并 经信压疮高 危预报）风险评估:口低危：0分营 养 评 估2.主观判断患儿有无营养不良的临床表现:3.在近一月内是否存在体重减轻或1岁内儿童存在体重增长过缓:4.有以下情况1分:口最近3天大便35次/天或呕吐3次/天 口入院前3天主动摄食减少入院前已有进行营养干预的建议口因为疼痛缺乏足够的摄入口有1分口有1分口有1分总评分.口无0分
7、口无0分口无0分.分口中危：1-3分（科内处置）口高危：4-5分（联合处置）疼 痛 评 估O2468-IO脸谱疼痛评分无痛有点痛疼痛轻微疼痛明显疼痛严重疼痛剧烈FLACC评分0分1分2分面部表情微笑偶尔皱眉、面部扭 歪常下颌颤抖或紧咬腿部活动放松体位紧张、不安静腿踢动躯体活动静卧或活动自如来回动身体屈曲、僵直或急 扭哭闹无呻吟、呜咽、偶诉持续哭、哭声大可否安慰无需安慰轻拍可安慰很难抚慰高风险疾病包括23种：支气管肺发育不良（W2岁）、烧伤、神经性厌食、乳糜泻、囊性纤维化、慢性肝脏疾病、 慢性肾脏疾病、慢性腹泻（32m）、未成熟儿或早产儿（纠正胎龄W6m）、慢性心脏疾病、AIDS、炎症性肠病、肿
8、痛、 心理障碍/精神发育落后、择期大手术（重要脏器）、吞咽困难、胰腺炎、肠综合症、肌肉疾病、代谢性疾病、外伤（不 包括皮肤损伤）、多种食物过敏/不耐受、消化道畸形疼痛评分：分口脸谱评分 FLACC评分疼痛程度：口无痛（0分）口轻度（1-3分）（物理方法）口中度（4-6分）（药物治疗）口重度（7-10分）（药物治疗）部位：性质：口钝痛口酸痛口胀痛口绞痛口刺痛口灼痛其他不能描述频率：口周期性口间歇性持续性伴随症状：口无口有口恶心口呕吐口便秘口焦虑抽搐口瘙痒口视力模糊幻觉口口干其他 1.有跌倒高风险（口3岁 无陪病区康复病区患者） 2.Humpty Dumpty儿童跌倒风险评估表（除1以外的住院患者
9、米用）年龄：口4分 3岁 口3分 3-7岁 口2分 7-13岁 口1岁 313岁性别：口2分男口1分女诊断：口4分神经系统诊断口3分氧合功能改变（呼吸系统诊断、脱水、贫血、厌食、晕厥、头晕） 2分 心理/行为疾病口1分 其他诊断认知受损：口3分完全不能意识到哪些情况易导致跌倒，对跌倒及可能造成的损害无意识 2分 知道哪些活动易导致跌倒，但时常会忘记跌倒口 1分 对跌倒有自我应对的能力评环境因素：口4分 有跌倒史或者婴幼儿（W3岁）安置在成人床上估 3分患儿使用辅助装置（助步器、拐杖）或者婴幼儿（W3岁）安置在婴儿床上/装满家具设备的房间里/照明很差的房间里 2分婴儿（33岁）卧床口】分门诊患儿
10、接受手术/镇静/麻醉：3分 在24小时内2分 在48小时内口】分48小时或没有药物使用：3分 使用多种药物：镇静剂、安眠药、巴比妥类、吩嗪类药物、抗抑郁药、泻药、利尿剂、麻醉剂 2分 以上所列药物中的一种口】分 其他药物/没有总评分：分 （3岁，无陪病区、康复病区患者）风险评价：口低风险：7-11分口高风险：312分以上（启动跌倒预防措施）口年龄（6个月-3岁）1分使用麻醉药品1分烫口环境危险因素（周围电源、热水袋、暖手器、打火机、插座、热液容器、火焰、酸碱热源）1分伤评口家属敏感度低1分 口疾病因素：感受异常或无感觉（对温度）2分估总分：分 低危1分；中危2分；高危33分高危（33分）启动烫
11、伤高风险预防措施口年龄（3月）2分年龄（3月-1岁）1分口喂养困难1分疾病因素1分窒息口家属敏感度低1分 口有呛咳、呕吐史1分口有窒息史2分 口无窒息风险0分评总分：分 低危1分；中危2分；高危33分估高危（33分）启动窒息高风险预防措施出院去向：口回家口亲戚寄宿口租借房 口旅馆 当地医院社区医院福利院出院转运工具：口无 口轮椅平车口救护车口其他评转运监护：口无 口有估特殊教育需求：口无 口有资料来源：口患者 父母 其他资料收集时间：护士签名：日期时间：注：1、未成年人法定监护人顺序：（1）父母 （2）祖父母和外祖父母（3）兄姐、关系密切的亲属或朋友（4）父母单位或未成年人住所地的居委会或者村委会（5）民政部门担任监护人2、青春期：男孩13-20岁，女孩11-18岁如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
