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1、2015 年玉田县医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案一、指导思想落实医院承担的各项功能任务，持续改进医疗护理质量，提高医院科学化、制度化、规 范化、管理水平，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，增强医院的竞争力。特 制定此持续改进方案。二、制定依据（一）河北省二级综合医院评审标准实施细则 （2014 年版）（二）上级文件要求。（三）本院相关规定。三、医疗质量管理体系（一）院级管理组织 设立医院质量与安全管理委员会，在医院质量与安全管理委员会领导下成立：医疗质量 管理委员会、药事管理与药物治疗委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管 理委员会、护理质量管理委员会、医学伦理
2、委员会、临床路径管理委员会、技术管理委员会、 医学装备管理委员会。医院质量安全管理委员会主任由刘长杰院长担任，副主任由各位副院长担任，成员由相 关职能科室主任担任，办公室设在质管办。医院质量与安全管理委员会职责：1、医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门组织， 负责全院质量和安全 管理工作的督导、检查与协调工作。医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关 委员会的工作。2、在委员会主任的领导下，负责制定医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案 工作计划、质量目标，建立健全本院的各项质量标准、制度和流程。3、督促各管理委员会按照医院总体质量和安全管理目标，做好有关质量的检查、考
3、核工 作，认真研讨本领域内相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作，实现质 量持续改进。4、听取各委员会工作报告，审定医院年度质量目标和工作计划；及时研究解决医院质量 与安全管理存在的问题，推动医院质量与安全管理持续改进。5、定期开展质量与安全教育和培训工作，提高全员质量与安全意识。（二）部门质量管理组织 在医院各相关质量管理委员会主任领导下，成立各部门质量和安全管理组织，由各位副 院长担任组长，设有医疗医技组、护理组、药事组、控感组、医保农合组、设备组、综合管 理组检查小组。各部门质量管理组织职责：1、在组长领导下，各部门质量管理组织依据医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进 方案
4、，组织制定本部门工作计划及改进方案。2、组织制定、完善本部门质量与安全管理持续改进考核方案和相关制度、标准、流程和 考核标准、考核办法、质量指标。3、定期、不定期组织对本部门方案的执行情况、 制度落实情况、 标准执行情况进行考核 对考核结果等进行总结、分析、评价、反馈并提出改进措施。4、重点检查评价质量上的薄弱环节、不安全因素以及操作常规、医院规章制度（尤其是 核心制度、患者安全目标） 、各级人员岗位职责的落实情况和科室质量指标完成情况。5、负责组织本部门员工工作质量与安全管理的教育与培训工作。（三）科室质量与安全管理小组科室是医疗质量管理体系的重要组成部分， 科主任是科室质量与安全管理的第一
5、责任人。 各科室质量与安全管理小组由科主任或副主任、护士长和业务骨干 3-5 人组成，分工明确， 责任到人。科质量与安全管理小组职责：1、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、医院各项规章、制度和职责，按任务要求 完成质量目标。2、负责制定本科室质量与安全工作计划、 本科室质量与安全管理和持续改进方案及考核 方案和相关培训计划。3、对科室质量与安全情况进行定期、不定期检查，对检查结果进行评价、分析、反馈， 提出改进措施并督导落实。4、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析；对改进取得的成效进行自我评价，提 出改进措施。5、运用质量管理方法与工具推动质量持续改进。6、对本科室人员进行相关法律、
6、法规、规章制度、技术规范、专科知识和应急能力等的 教育和培训。四、医院质量方针、总体目标、医疗质量总目标、各部门 / 科室质量目标（一）医院质量方针：救死扶伤，以人为本；技术领先，精益求精； 优质服务，安全诚信；团结协作，持续改进。（二）总体目标： 以河北省二级综合医院评审标准实施细则为基本标准，确定我院质量总体目标。 第一章至第六章质量目标达标率：基本标准为C 级 90% B 级 60% A 级 20%核心标准为C级100% B 70% A 20%第七章监测指标：医院运行基本监测指标、住院患者病种监测指标、单病种质量指标、重症医学（ ICU）质 量监测指标、 合理用药监测指标、 医院感染控制
7、质量监测指标以上六项指标目标执行率 100%， 六项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。（三）医疗质量总目标：1 、政府指令性任务完成率 100%2、医疗安全（不良）事件每百张床位年报告15件，医务人员对不良事件报告制度的知 晓率95%3、患者安全目标知晓率95%4、 药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%5、院内急会诊到位时间W 10分钟，合格率75%6病房抢救成功率84%7、重症监护患者入住、出科符合指征80%8、符合“危重程度评分”的重症患者 30%9、平均住院日：W 10天（康复治疗平均住院日w 30天）内一科w 9天，内二科w 10天，内三
8、科w 7天，内四科w 8天，内五科w 8天，内六科w 8 天，儿一科w 6天，儿二科w 6天，重症医学科w 12天，感染病区w 11天，中医科w 9天，外一 普外科w 8天，外一肝胆外科w 10天，外二科w 13天，外三科w 6天，外四普外科w 7天， 外四泌尿外科w 8天，妇产科w 6天，骨一科w 16天，显微外科w 15天，足踝矫形科w 12 天, 骨三科w 11天，眼科w 8天，耳鼻喉科w 7天，口腔科w 8天10、入出院诊断符合率95%11、 对符合进入临床路径标准的病例入组率达到 80%完成率70%12、治愈好转率90%13、甲级病历率90%无丙级病历14、死亡病例讨论、疑难病例讨论
9、率 100%15、申请单书写合格率90%16、处方合格率99%处方药品通用名合格率95%17、门诊病历书写合格率90%18、急救类、生命支持类医学装备完好率 100%19、计量器具检测合格率并在有效期内 100%20、特殊药品标识和储存符合率95%21、咼危药品警示标识符合率95%22、药品收入占医疗总收入比率w 37%23、抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（ 4 项达标 2项）：（1）住院患者抗菌药物使用率不超过 60%（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天 40DDD下24、 限制性抗菌药物使用
10、前微生物检验样本送检率5025、 特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率80%26、I 类手术切口患者抗菌药物使用率不超过 30%27、基本药物使用金额占总药品金额40%28、急危重症抢救成功率80%29、急诊医护人员设备操作与技能考核合格率 95%30、新生儿患者住院死亡率W 0.5%31、大型X线设备检查阳性率50%32、CT、MRI检查阳性率60%33、医学影像诊断与手术后符合率90%34、医技人员“三基”培训率100%考核合格率95%35、择期手术患者术前平均住院日W 3天36、手术前后诊断符合率95%37、手术核查手术风险评估执行率95%38、 双侧、多重结构、多平面手术患者手术标
11、记执行率95%39、 手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100%40、 手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%41、 麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%42、 麻醉师参加手术安全核查并签字达 100%43、 麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100%44、输血前感染筛查检测率 100%45、输血治疗知情同意书签署率 10046、肿瘤手术切除组织送检率 100%47、住院产妇死亡率w 0.02%48、剖宫产率 40%49、非医学需要剖宫产率w 15%50、纯母乳喂养率80%51、 患者出院后住院病历在7个工作日内归档率90%52、手卫生依
12、从性60%53、医务人员手卫生知识知晓率 100%54、手术室手卫生执行率 100%55、 手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%其他部门95%56、新生儿室手卫生执行率95%57、相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率 95%58、医院感染率发生率W 7%59、无菌手术切口感染率w 1.5%60、医院感染漏报率w 20%61、法定传染病报告率为 100%62、护理人员“三基”培训率100%考核合格率（标准85分）95%63、护理技术操作合格率（合格分数 90 分） 100%64、基础护理合格率95%65、危重患者护理合格率90%66、优质护理服务满意度90%67、护理文件书写合格率（合格
13、分数 85分）90%68、高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率 95%69、康复治疗好转率90%70、年褥疮发生次数 0（特殊情况除外）71、医疗器械、物品消毒灭菌合格率 100%72、急救物品完好率 100%73、员工对岗位相关的常用法律法规知晓率 95%74、 医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率80%75、科室员工对本科室主要目标知晓率 80%76、全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率 95%77、病历书写规范培训率 100%78、患者满意度90%科室质量目标分解全院医护技科室共同质量目标1 、完成政府指令性任务 100%2、 医疗安全（不良）事件每百张床位年报告15件，医
14、务人员对不良事件报告制度的知晓率95%3、患者安全目标知晓率95%4、手卫生依从性60%5、医务人员手卫生知识知晓率 100%6医护技人员洗手正确率95%7、医护技人员“三基”培训率100%考核合格率95%8、员工对岗位相关的常用法律法规知晓率 95%9、 医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率80%10、科室员工对本科室主要目标知晓率 80%11、 全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率95%12、患者满意度90%内科系统质量目标1、 药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%2、院内急会诊到位时间W 10分钟，合格率75%3、病房抢救成功率84%4、
15、重症监护患者入住、出科符合指征80%5、符合“危重程度评分”的重症患者 30%6、平均住院日：W 10天（康复治疗平均住院日w 30天）内一科w 9天，内二科w 10天，内三科w 7天，内四科w 8天，内五科w 8天，内六科w 8天，儿一科w 6天，儿二科w 6天，重症医学科w 12天，感染病区w 11天，中医科w 9天7、入出院诊断符合率95%8、对符合进入临床路径标准的患者达到入组率 80%完成率70%9、治愈好转率90%10、甲级病历率90%无丙级病历11、申请单书写合格率90%12、急救类、生命支持类医学装备完好率 100%13、计量器具检测合格率并在有效期内 100%14、住院患者抗菌药物使用率不超过 60%
