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1、压疮的预防及护理摘要：近年来，国内外在压疮的预防方面提出了许多新概念、新方法，但对 发生压疮的观点及预防的重点存在某些差异。我国护理资源不足，常常在病人出 现压疮时才采取护理措施，而不是运用护理程序去发现和解决病人问题。医务人 员缺乏相关知识是压疮防治的主要障碍之一,相关知识与实践亟待改善与更新。 现将常见压疮防治及护理新进展综述如下。关键词：压疮危险因素评估预防护理压疮最早称为褥疮”（bedsores）,来源于拉丁文decub”，意为躺下”，因 此容易使人误解为压疮是“由躺卧引起的溃疡”。实际上，压疮可发生于长期卧床 的患者，也可发生于无法站立而长久坐位及强迫体位的患者。压疮是指由于局部 组
2、织长时间受压，血液循环障碍,局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃 烂和坏死1。引起压疮最重要、最根本的因素是压力,故称为“压力性溃疡”，简 称“压疮”。压疮的产生不仅给患者带来痛苦及增加感染的机会，也许会延长患 者的住院时间，增加经济负担。有调查结果显示:护士普遍缺乏压疮预防及治疗 知识,对压疮的防治新进展了解不够2。如何根据我国现状，提高预防危重病人 压疮的有效性是亟待解决的一个课题，危重病人病情危重，加之长期卧床，极易 发生压疮3。1引起压疮的危险因素1.1局部因素 传统观念认为压疮发生的局部原因主要有患者长期卧床、 经久不变换体位;皮肤经常受潮湿、摩擦刺激造成。形成认识上的误区:坐
3、起的患 者不发生压疮。新的观念认为:造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力、剪 切力,通常是23种力联合作用所致3。1.1.1持续性垂直性压力是引起压疮的最主要原因。单位面积承受的压力 越大,组织发生坏死所需时间越短1。（手指压疮中由于因为指脉氧探头的长时间 压迫和摩擦力的作用而产生1.1.2剪切力是造成压疮的第二位因素。所谓剪切力是两层组织相邻表面 间的滑行，产生进行性的相对移动而引起。剪切力作用于组织深层,当患者取半卧 位时，身体下滑，与髋骨紧邻的组织跟随骨骼移动，但由于皮肤和床单间的摩擦力， 皮肤和皮下组织无法移动,剪切力使这些组织相对移位，因而造成皮肤组织损伤4。皮肤挤压、搓拉、各种贴
4、膜的不正确揭开都可造成剪切力。1.2全身因素 引起压疮的全身因素包括昏迷、瘫痪、全身营养不良、年 老、体弱、长期发热、恶病质、水肿等。近年来大量临床实践不仅证实了上述全 身因素在发生压疮中的作用，而且总结一些的量化指标供临床参考。下述全身因 素在压疮发生中也不可忽视：1.2.1认知功能损害是压疮的一个重要危险因素。意识不清者，较半清醒 者发生压疮的危险性显著增高。大脑警醒水平变化,脑血管病史及老年痴呆均是 发生压疮的危险因素。1.2.2感觉丧失感觉丧失的患者感受不到过度压迫的疼痛刺激，从而不会自动变换体位或者要求变换体位，就容易引起身体某些局部皮肤的过度长期受压5。丧失感觉的部位营养及循环不良
5、，即使中度承压也易发生压疮;截瘫、四肢瘫 痪时丧失交感性张力致使循环阻滞，易发生压疮;糖尿病患者因末梢神经感觉减退, 并常伴小血管阻塞性病变,故下肢亦好发压疮。1.2.3麻醉及应用镇静剂 麻醉及应用镇静剂的患者也是发生压疮的高发 人群。因麻醉及镇静药物的影响，患者反应迟钝，或暂时丧失了对身体某些部位不 适的反应，极易形成压疮;有报道，有55%的患者在手术麻醉期间发生低氧血症;麻 醉药物的阻滞作用，可使受阻滞部位以下的血管扩张，血流变慢，受压部位失去正 常的血液循环，而易发生压疮6。1.2.4营养不良 是发生压疮的最重要的危险因素之一，同时还是直接影响 压疮愈合的因素。贫血也是压疮的主要危险因素
6、，血球压积0.36和血红蛋白120 g/L是较好的化验剪切点，对压疮的发生具有良好的筛选预测作用5。低白蛋白血 症是发生压疮的一个重要原因，血清白蛋白35 g/L者发生压疮的可能性是对照组 的5倍。1.2.5组织血流灌注不足导致组织缺氧，影响组织的营养供给，皮肤抵抗力 下降。老年人、消瘦者、体温过高或过低者、精神抑郁者均易发生压疮。1.2.6吸烟 是发生压疮的重要危险因素。吸烟者足跟压疮是非吸烟者的4 倍，吸烟量与压疮的发生率及严重程度呈正相关5。2. 压疮的评估积极评估病人情况是预防压疮最关键的一步.国外认为对高危及易感人群和压 疮危险因素进行积极的评估是预防压疮的关键，压疮的高危人群包括老
7、年慢性病 人、心血管及血管外科手术、急性骨科创伤、重症监护室、脊髓损伤、年轻的伤 残者、疾病终末期。易感人群包括：（1）神经系统疾病病人：自主活动受限，长 期卧床，身体局部组织长期受压；（2）老年人；（3）肥胖者：加大了承受部位 的压力；（4）身体衰弱、营养不佳者：受压处缺少保护；（5）水肿病人：降低 了皮肤抵抗力；（6）疼痛病人：处于强迫体位，活动减少；（7）石膏固定病人： 翻身活动受限；（8）大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激；（9） 发热病人：排汗过多；（10）使用镇静剂的病人：自身活动减少。目前常用的评 估方法有Norton评分法，当患者积分14分时，提示易患压疮；Brade
8、n评分法， 分值越少，发生压疮的危险性越高。运用有效的评分法可以帮助护士找出那些处 于发生压疮的高度危险中，需要及时处理并采取办法的患者，经验证实，坚持分 级评分对猜测压疮危险的病例和老年人发生压疮，以及发展、恶化都有积极意义。 据统计，使用Braden评分法对高危患者采取办法后，压疮的发生率下降了 50% 60%。每年全国可节约治疗费用4亿元7。3. 压疮的预防3.1根据病人的实际情况，做好宣传工作，宣传教育的内容：3.1.1压疮的特征及危害压疮是局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血缺 氧，营养不良形成组织坏死的压力性溃疡。其特征与受压程度有关，局部通常表 现为红、肿、热、痛，重者可出现
9、水泡，破溃渗出，甚至出现组织坏死。3.1.2压疮的好发部位现已证实，施加足够的压力并维持足够的时间，任何部位 均可能发生压疮。但外来压力主要集中在无肌肉包裹或肌肉较薄，缺乏脂肪组织 保护又经常受压的骨隆凸处，如骶尾部、臀部、足跟等。3.1.3老年人易发生压疮a、局部组织长期受压。b、血液循环不良。c、感觉功 能障碍。d、营养不良。e、局部刺激。一旦发生压疮就会增加不必要的痛苦， 住院时间延长，经济负担大量探究表明，营养不良是压疮形成及预后的主要影响 因素。因此，对于压疮患者应给予高蛋白、高热量、高维生素及纤维素等易消化 饮食，增强机体抵抗力，对组织的修复有益。3.2科学指导，最早的、最重要的预
10、防措施是让病人尽可能地活动，以减轻局部 压力，定期清洗、勤翻身是最简单，最有效的方法之一，翻身的同时观察受压部 位的皮肤是否有改变，一旦发现及时处理。定期清洗患者皮肤或按患者皮肤情况 进行清洁时，水勿过热，勿过度摩擦皮肤，使用暖和的清洁剂；避免环境因素导 致皮肤干燥，如低温和严寒；对干燥皮肤发生压疮要进行滋润，用肤赛润一天2 喷局部皮肤。临床探究发现，干燥、脆性和鳞状皮肤发生压疮的几率较高。皮肤 角质层的水化功能能提高皮肤反抗机械性损伤的能力。尽量避免皮肤接触大小 便、伤口渗液和汗液。避免按摩受压部位，人们过去一直认为，按摩能刺激血液循环，使人感到舒适。 但临床探究发现，表面按摩后，骨突处组织
11、血流量下降，按摩无助于防治压疮， 因软组织受压变红是正常的护理反应，解降压力后，一般3040min褪色，不 会形成压疮。假如持续发红，则表明软组织损伤。此时按摩必将加重损伤，甚至 皮肤破溃。组织活检显示该处组织水肿、分离8。3.3传统护理用具与新型护理用具相结合如枕头、气褥等。3.4加强自身营养，昏迷病人应鼻饲饮食，少量多次。3.5减轻皮肤摩擦在翻身及搬动病人是应注意身体各部位的位置，避免拖、拉、 推等动作。保护患者免遭外界的机械性损伤（压力、摩擦力和剪切力）患者经评估 有发生压疮的可能时，在其整个治疗过程中，应至少每2小时更换一次体位，必 要时3060 min翻身一次，认为90翻身使外踝、粗
12、隆都产生很大压力，提出 应仰卧翻身左或右斜30。避免患者侧卧时重量压在骨转子上。患者卧位时，须 将枕头或泡沫放在骨突处。如膝盖内踝分开，避免它们直接接触；使用器具完全 缓解脚跟压力。通常的做法是将脚跟抬离床面，切勿使用垫圈。Maklebust（1991） 和美国卫生保健政策探究所（AHCPR，1994）提出气垫圈使局部血液循环受阻， 造成静脉流血和水肿，应以翻身正确的体位及使用气垫床、水垫来减轻组织的负 荷。假如患者条件答应且无禁忌证，应尽量使床头抬高的角度减小。并尽量缩短 床头抬高的时间。瘫痪和体质弱者尽可能避免床头抬高30 （预防VAP必须太 高30为了减少剪切力可以床尾太高14）；半卧位
13、或坐位时间每次缩短至30 min内；皮肤因摩擦力造成的损伤可通过使用保护薄膜（透明敷料如3M Tegaderm）、保护敷料来减少。据统计，使用防水透气膜时压疮的发生率为3.4%， 不使用防透气薄膜时压疮发生率为11.4%。4压疮的护理4.1.淤血红润期（I度压疮）：局部皮肤受压或受湿刺激后出现红、肿、热、痛、 麻，有的无肿热反应。此期皮肤的完整性未被破坏，为可逆性改变，及时去除病 因可阻止压疮的发展。淤血红润期处理措施：a、此期应加强护理措施，护士应 该尽力治疗压疮，使之不再继续发展。b、增加翻身的次数，避免摩擦、潮湿和 排泄物的刺激。c、改善局部的血液循环，加强营养的摄取和增强机体的抵抗力。
14、4.2炎性浸润期（II度压疮）：损伤达到皮下脂肪层，如果红肿部继续受压，血 液循环得不到改善，受压皮肤转为紫红，皮下产生硬结，皮肤因水肿变薄而出现 水泡，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。炎性浸润期处理措施：此期应该 保护皮肤，避免感染。除加强上述的措施外，有水泡者应：a.小水泡：减少摩擦， 防止破裂，使其自行吸收。b.大水泡：用无菌注射器抽出泡内液体(不 剪去表 皮)涂消毒液，无菌敷料包扎。碘伏是新一代广谱、高效、无毒的外用消毒杀 菌剂，使组织脱水、促进创面干燥、扩张血管、促进血液循环、软化和消散硬结 作用9，对粘膜无刺激，无腐蚀性，涂于局部表面可形成一层保护膜，保护创 面及周围皮肤，防止
15、细菌直接进入创面，促进创面的愈合。4.3溃疡期：浅度溃疡期：表皮水泡破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后 有脓液覆盖溃疡形成。浅度溃疡期的处理措施：a尽量保持局部的清洁、干燥， 以鹅颈灯距创面25厘米照射，1-2次/日，10-15分/次照射后以外科无菌换药 法处理创面。c.还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于创面治疗。d,将胰岛素、 654-2混合液湿敷于创面后，可以改善局部循环，促进伤口组织对葡萄糖的摄取 和利用，促进蛋白质的合成，减轻疼痛，加快组织生长，缩短压疮愈合的时间10。4.4坏死溃疡期：重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围 及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。坏死溃
16、疡期的处理措施：清洗创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。溃疡面有脓液者可用优琐溶液或利凡诺溶液清洁创面，再用无菌敷料包扎，对 脓液较多的创面，下垫橡皮单，用生理盐水自上而下反复冲洗创面至清洁。冲洗 比棉球擦洗要彻底，克服了用消毒棉球擦洗伤口易损伤肉芽组织，棉纤维易留于 伤口内引起异物反应，影响组织愈合的缺点11。溃疡面较深，引流不畅者，应 用3%的过氧化氢冲洗，以抑制厌氧菌。4.5物理疗法利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中氧的供应量， 改善局部组织代谢。氧气流吹干创面后，形成薄痂，利于愈合。方法：用塑料袋罩住创面，固定牢靠，通过一小孔向袋内吹氧，氧流量为5- 6L/分钟，每次15分钟，每日2次。治疗完毕，创面盖以无菌纱布或暴露均可。 对分泌物较多的创面，可在湿化瓶内放75%酒精，使氧气通过湿化瓶时带出一 部分酒精，起到抑制细菌
