椎管内麻醉的并发症与处理

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1、椎管麻醉的并发症及处理椎管麻醉的并发症及处理低血压和心动过缓的发生机制 交感神经阻滞引起体循环血管阻力降低和回心血量减少T4 以上高平面阻滞，阻断心脏加速神经纤维（发自T1T4水平），削弱心脏代偿功能， 进一步加重血流动力学的变化 其他因素， 如局麻药吸收入血引起心肌 负性肌力作用； 低血压和心动过缓的危险因素 广泛的阻滞平面原有低血容量原有心血管代偿功能不足、 心动过缓 高体重指数、 老年 术前合并应用抗高血压药物或丙嗪类药物 突然体位变动可发生严重低血压、 心动过缓， 甚至心跳骤停； 椎管阻滞与全身麻醉联合应用。广泛的阻滞平面应用 受体阻滞剂 ? 原有心动过缓或传导阻滞 引起心跳骤停的危险

2、因素 脊麻心跳骤停发生率高于硬膜外腔阻滞 进行性心动过缓老年人 髋关节手术（?） 预防 避免不必要的阻滞平面过广、 纠正低血容量、 抬高双下肢对施行剖宫产的患者常规左侧倾斜30 体位 椎管阻滞前必须建立通畅的静脉通路， 输入适量液体。治疗 一般治疗措施， 包括吸氧、 抬高双下肢、 加快输液等； 中度到重度或迅速进展的低血压， 静注麻黄碱； 对严重的心动过缓 , 静注阿托品； 严重低血压和心动过缓， 静注阿托品和麻黄碱，如无反应立即静注小剂量肾上腺素（510g）; 一旦发生心跳骤停立即施行心肺复。硬膜外腔阻滞对呼吸的影响与运动阻滞平面和程度相关。静脉辅助应用镇痛药、 镇静药可引起呼吸抑制或加重椎

3、管阻滞的呼吸抑制。椎管阻滞， 特别是复合静脉给予镇痛药、 镇静药引起呼吸抑制未被及时发现和处理， 将导致心跳骤停， 预后极差。危险因素 （1） 呼吸功能不全患者在应用椎管阻滞时容易出现呼吸功能失代偿； （ 2） 高平面阻滞、 高浓度局麻药或合并使 用抑制呼吸的镇痛药和镇静药， 可引起严重呼吸抑制。预防 （ 1） 选择适当的局麻药 （浓度、 剂量及给药方式） ， 避免阻滞平面过高； （ 2 ） 凡辅助应用镇痛药、 镇 静药物者， 应严密监测呼吸功能， 直至药物 作用消失。治疗 （ 1 ） 椎管阻滞中应严密监测阻滞平面， 早期诊断和及时治疗呼吸功能不全； （ 2） 发生呼吸困难， 但阻滞平面在颈段

4、以 下， 膈肌功能尚未受累， 可给予吸氧；（ 3） 患者出现呼吸困难伴有低氧血症、 高碳酸血症，应采取面罩辅助通气， 必要 时建立人工气道， 机械通气； （三） 全脊髓麻醉全脊髓麻醉多由硬膜外腔阻滞剂量的局麻药误入蛛网膜下腔所引起。由于硬膜外腔阻滞的局麻药用量远高于脊麻的用药量， 注药后迅速出现广泛的感觉和运动神经阻滞。表现为注药后迅速出现（一般5 分钟） 意识不清、 双瞳孔扩大固定、 呼吸停止、肌无力、 低血压、 心动过缓、 甚至出现室性心律失常或心跳骤停。预防 （ 1） 正确操作， 确保局麻药注入硬膜外腔：注药前回吸确认无脑脊液回流， 缓慢注射及反复回吸； （ 2）强调采用试验剂量， 试验

5、剂量不应超过脊麻用量 （通常为2%利多卡因35ml）,并且有足够观察时间（不短于5分钟）；（3）如发生硬膜穿破建议改用其他麻醉方法。如继续使用硬膜外腔阻滞， 应严密监测并建议硬膜外腔少量分次给药。治疗 （ 1） 建立人工气道和人工通气； （ 2） 静脉输液，使用血管活性药物维持循环稳定；（ 3）如发生心跳骤停应立即施行心肺复； （ 4 ） 对患者进行严密监测直至神经阻滞症状消失。（四） 异常广泛地阻滞脊神经 异常广泛地阻滞脊神经是指硬膜外腔注入常用量局麻药后， 出现异常广泛的脊神经被阻滞现象。其临床特征为：延迟出现（1015分钟）的广泛神经被阻滞，阻滞围呈节段性， 没有意识消失和瞳孔的变化，

6、症状可不对称分布。发生原因 （ 1） 局麻药误入硬膜下间隙； （2） 患者并存的病理生理因素：如妊娠、 腹部巨大肿块、 老年动脉硬化、 椎管狭窄等， 致使潜在 的硬膜外间隙容积减少。预防 椎管阻滞应采用试验剂量。对于妊娠、 腹部巨大肿块、 老年动脉硬化、 椎管狭窄等患者局麻药的用量应酌情减少。治疗 异常广泛地阻滞脊神经的处理原则同全脊髓麻醉， 即严密监测、 注意维持呼吸和循环功能稳定， 直至局麻药阻滞脊神经的作用完全消退。（五） 恶心呕吐 恶心呕吐是椎管阻滞常见的并发症， 脊麻中恶心呕吐的发生率高达13%42%女性发生率高于男性，尤其是年轻女性。发生诱因 （ 1） 血压骤降造成脑供血骤减， 呕

7、吐中枢兴奋； （ 2 ） 迷走神经功能亢进， 胃肠蠕动增强；（ 3）手术牵拉脏。危险因素 : 阻滞平面超过T5 、 低血压、 术前应用阿片类药物、 有晕动史。治 疗 （1） 一 旦 出 现 恶 心 呕 吐 ， 立 即 给 予 吸 氧 ， 嘱病人深呼吸， 并将头转向一侧以防误吸; （2） 同时应检查是否有阻滞平面过高及血压下降， 并采取相应措施， 或暂停手术以减 少迷走刺激， 或施行脏神经阻滞； （3） 若仍不能缓解呕吐， 可考虑使用氟哌利 多等药物； （4） 高平面（ T5以上） 阻滞所致的恶心呕吐 应用麻黄碱或阿托品有效。（六） 六） 尿潴留 椎管阻滞常引起尿潴留， 需留置导尿管， 延长门诊

8、患者出院时间。尿潴留由位于腰骶水平支配膀胱的交感神经和副交感神经麻痹所致， 也可因应用阿片类药物或患者不习惯卧位排尿所引起. 如果膀胱功能失调持续存在， 应除外马尾神经损伤的可能性。危险因素椎管阻滞采用长效局麻药 （如布比卡因） 、腰骶神经分布区的手术、 输液过多、 应用阿片类药物。防治 （ 1） 对于围手术期未放置导尿管的患者， 为预防尿潴留引起的膀胱扩， 尽可能使用能满足手术需要作用时间最短的局麻药， 并给予最小有效剂量， 同时在椎管阻滞消退前， 在可能的围控制静脉输液量。（ 2） 椎管阻滞后应监测膀胱充盈情况。如术后68小时患者不能排尿或超声检查排尿后残余尿量大于 400ml ， 则有尿

9、潴留发生， 需放置导尿管直至椎管阻滞的作用消失。（二） 药物毒性相关并发症 局麻药的毒性有两种形式：全身毒性 即局麻药通过血管到达中枢神经系统和心血管系统， 引起各种生理功能的紊乱； 神经毒性 即局麻药与神经组织直接接触引起的毒性反应。（三） 局麻药的全身毒性反应 局麻药的全身毒性反应主要表现为中枢神经系统和心血管系统毒性， 是由于局麻药误入血管、 给药量过多导致药物的血液浓度过高及作用部位的加速吸收等因素所 引起。硬膜外腔阻滞的中枢神经系统毒性的发生率为 3 10,000 。中枢神经系统对局麻药的毒性较心血管系统更为敏感， 大多数局麻药产生心血管毒性的血药浓度较产生惊厥的浓度高 3 倍以上。

10、但布比卡因和依替卡因例外， 其中枢神经系统和心血管系统毒性几乎同时发生，应引起临床注意。临床表现局麻药的中枢神经系统毒性表现为初期的兴奋相和终末的抑制相， 最初表现为患者不安、焦虑、 感觉异常、 耳鸣和口周麻木， 进而出现面肌痉挛和全身抽搐，最终发展为严重的中枢神经系统抑制、 昏迷和呼吸心跳停止； 心血管系统初期表现为由于中枢神经系统兴奋而间接引起的心动过速和高血压， 晚期则由局麻药的直接作用而引起心律失常、 低血压和心肌收缩功能抑制。危险因素 小儿及老年人、 心脏功能减低、 肝脏疾病、 妊娠、 注射部位血管丰富。预防 （ 1） 为使局麻药全身毒性反应的风险降到 最低， 临床医生应严格遵守临床

11、常规； （ 2 ） 麻醉前给与苯二氮卓类或巴比妥类药物可以降低惊厥的发生率； （ 3 ） 应进行严密监护以利于早期发现局麻药中毒的症状和体征； （ 4） 注射局麻药前回吸、小剂量分次给药先注入试验剂量、 采用局麻药的最低有效浓度及最低有效剂量； （ 5）在无禁忌证情况下， 局麻药中添加肾上腺素（ 5g/ml ） 有助于判定是否误入血管， 并减少注射部位局麻药的吸收。2 ） 如出现治疗 （ 1） 轻微的反应可自行缓解或消除；惊厥， 则重点是采用支持手段保证患者的安全， 保持气道通畅和吸氧；（ 3）如果惊厥持续存在可静脉给予控制厥的药物：硫喷妥钠12mg/kg,或咪达口坐仑0.050.1mg/kg

12、 , 或丙泊酚0.51.5mg/kg ,必要时给予琥珀胆碱后进行气管插管；（4）如果局麻药毒性反应引起心血管抑制， 低血压的处理可采用静脉输液和血管收缩药：去氧肾上腺素 0.55gkg-1min-1 ,或去甲肾上腺素 0.020.2gkg-1min-1 静脉注射； （5） 如果出现心力衰竭， 需静脉单次注射肾上腺素115g/kg;（6）如果发生心跳骤停，则立即进行心肺复。（四） 马尾综合症 马尾综合症是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合症， 其表现为：不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、 会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。病因 （ 1） 局麻药鞘的直接神经毒性；（2） 压迫性损伤：如

13、硬膜外腔血肿或脓肿，（ 3）操作时损伤。危险因素（ 1） 影响局麻药神经毒性最重要的是在蛛网 膜下腔神经周围的局麻药浓度，其主要因素为：给药剂量 , 是最重要的因素 ! 脊麻使用的局麻药的浓度；影响局麻药在蛛网膜下腔分布的因素 , 如重比重溶液（高渗葡萄糖） 、 脊麻中选择更接近尾端的间隙、 注药速度缓慢（采用小孔导管） 等 , 将导致局麻药的分布受限而增加其在尾端的积聚， 加重对神经的毒性作用。（ 2） 局麻药的种类, 局麻药直接的神经毒性； （ 3）血管收缩剂， 肾上腺素本身无脊髓损伤作用， 但脊麻药中添加肾上腺素可加重鞘应用利多卡因和 2- 氯普鲁卡因引起的神经损伤。预防 （1） 连续脊

14、麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过 4cm, 以免置管向尾过深； （ 2 ） 采用能够满足手术要求的最小局麻药剂 量 , 严格执行脊麻局麻药最高限量的规定；（ 3） 脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度； （ 4） 注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（ 1.25 至 8 ） 不得超过8。? 治 疗 （ 1 ） 早 期 可 采 用 大 剂 量 激 素 、 脱 水 、利尿、 营养神经等药物； （ 2 ） 后期可采用高压氧治疗、 理疗、针灸、 功能锻炼等； （ 3） 局麻药神经毒性引起马尾综合症的患者， 肠道尤其是膀胱功能失常较为 明显， 需要支持疗法以避免继发感染等其他并发症。（五） 短暂神经症（

15、TNS）TNS 的临床表现为：症状常发生于脊麻作用消失后 24 小时； 大多数患者表现为单侧或双侧愕部疼痛，50%100%勺患者并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉迟钝。疼痛的性质为锐痛或刺痛、 钝痛、 痉挛性痛或烧灼痛。通常活动能改善， 而夜间疼痛加重， 给予非甾体类抗炎药有效。至少70%的患者的疼痛程度为中度至重度，症状在 6 小时到 4天消除， 约 90%可以在一周自行缓解，疼痛超过二周者少见。体格检查和影像学检查无神经学阳性改变。病因和危险因素 目前病因尚不清楚， 可能的病因或危险因素如下：（ 1） 局麻药特殊神经毒性， 利多卡因脊麻发生率高； （ 2）患者的体位影响，截石位手术发生率高于仰卧位；（3） 手术种类， 如膝关节镜手术等； （ 4） 穿刺针损伤、 坐骨神经牵