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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页 共1页建设项目预防性卫生审查申请书 项目名称： 申请单位： 申请日期： 联系人： 联系电话： 项目名称及编号负责人联系人申请单位经济性质单位地址电 话工程地址工程起止时间占地面积 建筑面积项目类别新建改建扩建续建设计单位建筑规模总投资（万元）建设用途申报材料：1、建筑物的选址、环境情况；2、设计图纸（地形图、总平面图、剖面图、平面图、立面图、透视图）；3、卫生专篇。根据建设项目用途相应提供职业卫生专篇、食品卫生专篇、环境卫生专篇、放射卫生专篇、学校卫生、生活饮用水等专篇；4、卫生行政部门要求申报的其它材料。卫生设施：申请
2、（人）单位意见 （章）签字： 年 月 日主管部门意见 （章）签字： 年 月 日窗口意见 接件人： 年 月 日预防性审查综合指导意见经办人： 年 月 日预防性审查综合意见经办人： 年 月 日卫生行政部门审批意见签字： 年 月 日 卫生许可证申请书 申请单位： 申请日期： 联系人： 联系电话： 申 请 单 位经 济 性 质单 位 负 责 人法定代表人/业主单 位 地 址电 话职 工 人 数应 体 检 人 数固定资产（万元）使 用 面 积竣工验收认可书号原卫生许可证号申请许可项目： 申报材料及要求：公共部分：1、法定代表人或负责人资格证明如法人证书、董事会决议、章程 或任命文件、工商预先核名通知书；
3、2、经营场所、场地的使用证明（房屋产权证明或租赁协议）； 3、建设项目预防性卫生审查合格证明；4、卫生许可证申请书； 5、卫生设施的配置（数量、位置）及运转情况；6、从业人员名单及预防性健康体检和卫生知识培训合格证明；7、卫生管理机构（或组织）及专（兼）职卫生管理人员配置情况；餐饮部分：1、消毒餐饮具的检验合格报告：（首次申办不要求此项）；2、卫生管理制度目录原料采购与索证制度，库房卫生管理制度，粗加工卫生管理制度，烹调加工卫生管理制度，凉菜制作卫生管理制度（未制作凉菜除外），岗位卫生责任制、餐具用具清洗消毒制度，卫生检查制度，餐厅卫生管理制度，从业人员健康体检和卫生知识培训制度等，食品添加剂
4、使用与管理是制度，从业人员个人卫生管理制度，各加工环节管理制度；食品生产部分：1、 产品配方表（每个品种一张配方表，标明原料名称产品名和化学名）及各物质含量，并由高到低的顺序排列，同时注明限用物质含量；2、生产设备及微生物、理化检验仪器的名称、型号、产地登记表（可委托检验的，应提供有检验条件的单位的委托检验合同）；3、检验人员资格证（从事检验专业的文凭或职业培训证件复印件）；4、符合食品卫生监督量化分级管理的卫生管理制度目录（食品原料采购索证制度、库房卫生管理制度、从业人员健康检查制度、从业人员卫生知识培训制度、食品工具设备清洗消毒制度、配料间卫生制度、内包装间卫生制度、一般生产车间卫生制度、
5、产品合格证发放制度、卫生检查制度、产品检验与留样制度、食品添加剂使用与管理制度）及卫生管理负责人任命文件；5、原、辅材料名称（商品名、英文名、化学名）和包装材料名称、产地登记目录；6、产品检验合格报告原件（食品添加齐生产需提供三批样的检验报告及标准）；7、保健食品生产企业还应提供保健食品生产企业GMP证书。生产保健食品、新资源食品、食品添加剂新品种的，除提供以上材料外，还需提供产品的卫生许可证件及标准； 食品进行委托加工的，还应提交委托加工合同书和受委托加工企业的卫生许可证，且受委托企业卫生许可证项目中应含有委托加工产品相同工艺的产品，报卫生行政部门存查。委托加工的产品包装标签上应标明受委托企
6、业名称、地址及卫生许可证。食品经营部分：卫生管理制度目录（食品采购验收与索证制度，库房卫生管理制度，食品销售卫生制度，岗位卫生丽任、卫生检查制度、从业人员健康体检和卫生知识培训制度等）。饮用水部分：1、水质净化水表 毒设施配置（数量、位置）及运转情况；2、水质检验合格报告；3、卫生管理制度目录（岗位卫生责任制、情况、消毒、保洁制度，从业人员的健康体检和卫生知识培训制度等）。公共场所部分：1、80%从业人员以上卫生知识培训合格证明；2、主要卫生指标符合卫生要求的卫生检测报告；3、卫生管理制度目录（岗位卫生责任制、公共用品、用具清洗 、消毒、保洁制度，从业人员建康体检和卫生知识培训制度等）。所交资
7、料均要求A4纸打印（图纸除外），逐页加盖公章，按次序装订；新设立单位无组织机构代码证，提供工商行政管理部门的核名通知和法人身份证复印件；凡要求提交的材料为复印件的，均应在复印件上写明“系原件复印”，并加盖单位公章。卫生设施：1、更衣室；2、洗手消毒设施：洗手池、消毒池；3、空气消毒设施：紫外线灯或臭氧消毒机或空气净化设施；4、衣柜、鞋柜；5、防鼠、防尘、防蝇设施：粘鼠板、纲纱；窗6、货架；7、通风设施、排风扇；8、冷藏设施：冰箱、冰柜；9、餐具洗消间：一洗、二清、三消毒、四冲洗四个清洗池；10、粗加工间：肉类原料和蔬菜原料洗涤间或池各X个；11、餐具保洁柜、食用具存放柜X个；12、密闭的垃圾桶；13、清水池的加盖封闭卫生安全防护设施。窗口意见接件人： 年 月 日 审查（调查、核实）意见经办人： 年 月 日核 准 许 可 事 项单位名称地址法定代表人（业主）核准许可项目备注主审人意见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日局长核批签字： 年 月 日第 1 页 共 1 页
