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1、销售典型案例来源:典型案例理赔的价值就是兑现保险承诺，保险责任一切以条款与法律为准，宽严适度统一，合理简化理赔流程，避免案件积压、拖延，最大限度地保障客户的权益，是理赔的服务宗旨。我们本着“从实、公平、效率”的理赔原则，不断提高专业技能、改进服务方式，确保我们的客户能够得到高品质的理赔服务。同时尽力为客户提供多方面需求的保险保障产品，尽可能为广大市民提供切实的保障。案例一：生命尊严提前给付案案情简介：被保险人童某于99年10月10日在公司投保平安永利20万，附加意外伤害10万，意外医疗1万.。2002年4月，被保险人因右上腹疼痛2月，到医院经胃镜检查提示：十二指肠溃疡，予药物治疗后无好转，后经
2、CT检查发现有肝癌晚期，手术治疗后被保险人向公司提出理赔申请，公司根据被保险人目前身体状况与疾病诊断证明作出对其与生命尊严提前给付的决定，提前给付保险金10万元。生命尊严：（1）公司目前的产品中，有疾病型、养老型、投资型、意外保障等。条款中的生命尊严提前给付是我司在同业中最早实施的。它体现了对被保险人的临终关怀，让其在生命的最后时刻，深刻地体验到了生命的尊严与保险的真谛，并尽最大限度解决了被保险人家庭的财务危机。（2）各种严重疾病经公司认定现有医疗技术无法治愈，且平均存活期在六个月以下，被保险人都可以提出生命尊严提前给付保险金。案例二：急难援助案件案情简介：被保险人萧某1998年5月24日投保
3、康泰10万、意外（192）30万+意外医疗（193）1万、育英10万、同时购买急难救助卡一份。2002年8月在自驾车旅游途中，在崎岖山路中行进过程中，由于道路塌方，被倒塌的树木砸伤致颅脑重度损伤，送当地医院救治，由于当地不具备开颅手术的医疗条件，病人急需抢救。案件发生后，公司拟定了多项救助方案，并委托某分公司理赔部主任带领当地医学院的脑外科专家赶往当地医院协助抢救治疗。并将1万元医疗费用交到其家属手中，确保了治疗费用。同时，公司派出医学专业人员前往探望病人、慰问家属并协助处理相关事宜。急难救助：每份仅需10元的急难救助卡，公司特约机构服务中心提供全年无休息，每日24小时的服务。所提供的服务项目
4、涉与医疗咨询、医疗监控、紧急讯传递、医疗转送、医疗转送回居住地、垫付住院保证金、亲属探病、协助送回未满十六岁儿童（具体容以中国平安保险公司国急难救助手册为准）。被保险人在我司购买急难援助卡，公司提供了与时的协助。在客户遭遇危难时，保险救助真正体现了人间真情。案例三：失能豁免保费案案情简介：被保险人某2001年5月8日在公司投保世纪理财保险89000元，年交保费12060元。9个月后，被保险人在体检时发现左肺肿物，后确诊为左上肺叶周围型肺癌。并在市肺科医院行肿瘤切除术，术中双肺部分切除。经某市公安局法医验伤中心鉴定：被保险人肺功能中度以上损害，符合GB/T16180-1996d四级34款规定。其
5、伤残已构成四级。公司于是作出对其投资连接保险保费豁免的决定。保费豁免：（1）“失能”是指被保险人因疾病或意外事故丧失劳动能力，并且在事故发生后经过180天，仍然处于无法从事任何工作的状态。劳动能力丧失的判定标准按照国家技术监督局发布的职工工伤与职业病致残程度鉴定标准中一至四级致残程度鉴定标准办理。（2）保费豁免是保险产品的又一特征，既被保险人或投保人在罹患癌症或遭受意外伤害或疾病致全残免交余下各期的保险费，免除了被保险人因患重大疾病时，日常生活的维持已不容易更无力继续交纳保费，同时仍然拥有保险保障。（3）公司涉与保费豁免的险种还有平乐保险、平泰保险、平安少儿保险等等。当被保险人或投保人达到合同
6、所约定的标准时，公司都将提供类似的服务。案例四：提前介入调查案件案情简介：被保险人某1997年7月23日在公司投保平安幸福保险10万元。2002年3月11日晚，被保险人与朋友（包括我司一名业务人员）一起吃饭后，开车出去玩，途中由于其它车辆违章驾驶，导致车祸，被保险人某当场死亡，业务人员马上向公司报案。接报案后，公司立即派出调查人员前往事故现场调查核实，经交警大队、与医生证实被保险人身故与无责任免除事项事实后，判定属于公司应承担的保险责任围。3月20日，被保险人身故家属向公司提交理赔申请，3月21日，公司即向其受益人支付身故保险金158590元。为什么要与时报案：（1）便于指导客户就诊；就诊医院
7、的选择不当，容易引发理赔纠纷；于医疗险条款中对“公费医疗或社保规定的自费项目与药品”不负给付保险金的责任，如果没有恰当的用药与检查项目的过程指导，将会出现很多医疗费不能理赔的情况，报案时的与时提醒就显得很重要；通过报案，将使不合规的医院就诊行为的到与时的纠正、便于指导客户用药与检查；同时通过保险公司对医院的了解和认识，也利于客户得到更好的治疗。（2）便于指导客户收集理赔材料和与时提出理赔申请：理赔应交的材料以与这些材料通过什么渠道收集，特别是一些需要与时固定证据的材料，一旦没有与时收集到，事后将很难补救，报案时的专业人员的指导有时就显得相当重要；（3）便于公司与时慰问、探视客户，以便公司对客户
8、的特殊困难与时了解并提供相应的帮助，如为行动不便的客户现场办理授权委托，为重大伤残客户床边鉴定伤残；（4）便于案件的与时调查取证：事故性质的不确定而影响理赔结论，有些事故的性质决定了现场证据收集的重要性，特别是意外伤害事故，同时，提前调查还有利于提高理赔时效。调查提前介入：（1）理赔调查的提前介入大提高了理赔时效。该项工作要求业务员在接到客户报案后要在第一时间将相关信息报告理赔部，便于理赔部门作出快速反应。（2）提前介入不仅有助于快速核实保险事故，防止相关证据的灭失，避免今后发生理赔纠纷。同时，公司专业理赔人员的介入，还可以代表公司慰问伤者或家属，解答理赔过程中客户提出的各种疑问，指导受益人准
9、备相关理赔材料。这样，在客户提交相关理赔材料后将大大缩短理赔时间，增加客户满意度。但理赔调查的提前介入完全依靠客户的与时报案。警示案例“案例警示录”收集日常工作中发现的问题，这些问题都是需代理人、合同当事人遵守的原则或规则。但由于种种原因，合同当事人未能遵循合同约定的这些原则或规则，导致合同保障不能充分履行，引起理赔纠纷。“案例警示录”收集了这些实例并加以分析，旨在提醒大家规行为，并正确指导合同当事人遵守合同约定，避免不必要的纠纷，顺利获得应有保障。一、为什么要延长住院申请津贴型医疗保险的条款约定，住院时间超过15天应与时提交延长住院申请和医生的诊断证明，到理赔部办理延长住院申请手续；否则住院
10、津贴按15天计算。在此就以下提醒各业务：1、知道客户出险后，代理人应与时向理赔部报案，以便了解正确的索赔程序。2、知道客户住院可能超过15天，代理人最好能提醒客户按合同要求提交延长住院申请。案例：乐某未与时提交延长住院申请案案情介绍：1、投保情况：1998年9月7日投保住院安心（185）一份。2、出险情况：2001年12月18日因急性附件炎住入某医院治疗，2001年1月23日出院，共住院36天。但未提交延长住院申请。理赔结论：赔付15天的住院津贴。二、进行保险欺诈行为的后果：理赔是以客观事实为基础的，任何不符合客观事实的虚假编造都是经不起调查、核实的，最终也不可能得到保险人的赔偿。保险法第二十
11、八条规定，被保险人或受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金的请求的，保险人有权解除保险合同，并不退还保险费；投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故的，保险人有权解除保险合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任，也不退还保险费；投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。发生上述情况，进行保险欺诈活动，构成犯罪的，依法追究刑事责任。案例1:蔡某涂改发票案案情介绍：1、投保情况：2000年10月12日投保意外（193）10万+意外医疗（194
12、）2万。2、出险情况：2000年10月2日晚在龙岗区协昌玩具厂（蔡某工作单位）下楼梯时，因楼梯积水不慎摔伤致第五腰椎滑脱，发生医疗费用11101元，共计72,其中有33原始收据的金额、有涂改迹象。理赔部对其未涂改的部分发票进行受理，赔付金额3000元。被保险人认为其发票虽然有涂改，但治疗医院可证明其费用是真实的，并出具了医院的证明，我司未予采纳，被保险人上诉某人民法院。理赔结论：某人民法院判决如下：“驳回原告的诉讼请求。原告涂改医疗费单据的行为，也违背了诚实信用原则，本院对此予以严厉的批评和谴责”。案例警示：保险法第二十七条第三款规定：保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有
13、关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。根据保险法规定，保险人无义务再查证被涂改的证据是否真实，所以虽然对方提供医院的相关证明，保险人仍然可依法对涂改部分不予赔付。案例2:某虚报医疗费用案案情介绍：1、投保情况：2001年11月6日投保意外（191）10万+意外医疗（192）1万。2、出险情况：2001年11月6日下午17:40分被保险人下班途中经一岔路口，被车撞伤致：左嵌骨开放撕裂骨折。在某医院发生医疗费用10550元。在审核过程中，理赔人员发现两大额门诊发票（一550元、一8000元）无相关病历与处方记载。经多方核
14、实为该院美容科开出的“购买除色素斑口服液”与一女性王某做的“注射式隆胸手术”费用。理赔结论：扣除不合理费用后赔付。案例警示：保险条款已明确：只承担被保险人本人因意外事故致伤、致残而发生的医疗费用，对于在治疗过程中发生的治疗其它疾病、不合理用药、过度治疗的费用以与超出社保公费医疗规定的自费项目均不与承担；而一人投保全家享受的现象更应杜绝。象某这样虚报医疗费用，不但的不到赔偿，而且造成理赔过程麻烦，甚至可能通报其单位，造成不好影响。案例3:程某出险后投保案案情介绍：程某于2001年9月26日填写投保单，为自己投保了752平安鸿盛、191意外伤害、192意外医疗险，保单于2001年9月27日生效。2
15、002年3月26日，程某提交了理赔申请书与某医院的放射学科报告书、病历等材料，要求理赔2000元。本部门询问其出险经过，其称于2001年9月27日也即保单生效当日中午下班时，经过菜市场，因为地上有油而摔跤，扭伤了右脚踝，当时没有在意，下午仍去上了班，同日在某医院拍X光片，才知是骨折。经多次询问，程坚持称其是2001年9月27日摔伤。本部门认为此案疑点颇多，经调查表明程出险的日期为2001年9月25日，不是9月27日，也即是说出险在前，投保在后。理赔结论：拒赔，二核决定下一保单年度对其191、192险不予续保。案例警示：业务员虚假述事实骗取了公司的事故证明，从而骗取理赔款。鉴于该业务员存在着业务品质问题，而且在理赔过程中态度极为恶劣，公司决定对其作除名处理。三、关于如实告知由于人身保险合同的承保标的是人的身体和生命，保险公司就有必要对其健康状况有一个全面的了解，因为保险费率是根据大数法则计算出来的，影响保险费率的主要因素是利率、费用率与死亡率，由于利率取决于国家，费用率取决于保险公司的经营成本，投保人群的差异对其影响很小，保险公司对其比较容易对其进行测算与控制，而对于死亡率，由于它是按照整个社会人群的健康状况为基础测算出来的，理论上就要求被保险人（或投保人）身体状况符合正常人群的水平。但是，由于商业保险的特性，它不可能象社保那样规定社会所有人群投保
